ケースノートテンプレート

効果的なケースノートを書くには、クライアントの現在の状況、進捗状況、およびセッション中の重要なイベントや介入を明確かつ客観的な言葉で文書化してください。セッションの日付、時刻、期間を含め、ノートを時系列に構成します。専門用語や略語は避け、メモが読みやすく、よく整理されていることを確認してください。

ケースノートは、クライアントの治療と進行状況を包括的に記録できるほど詳細でありながら、読みやすいほど簡潔でなければなりません。クライアントの精神状態、行動、介入に対する反応に関する詳細のほか、セッション中に得られた新しい情報や洞察を含める必要があります。

ケースノートに含める必要のある重要な情報には、クライアントの名前、生年月日、および関連する識別情報が含まれます。メモには、セッションの日付、時間、期間、メモを書いた臨床医の名前と資格も記載する必要があります。さらに、メモには、クライアントが抱えている問題、関連する病歴、治療計画、およびセッション中に行われた具体的な介入や推奨事項を記載する必要があります。