SOAP 進捗ノートテンプレート

実践的な進捗ノートを書くには、まず患者の識別情報から始め、その後に患者との遭遇日時を書きます。患者の現在の症状、前回の受診からの変化、および関連するバイタルサイン（体温、血圧、その他のデータなど）を要約します。対処すべき診断や問題を含めて評価を文書化し、新しい薬、治療法、紹介を含むケアプランの概要を説明します。署名と身分証明書を書いてメモを締めくくってください。

SOAPプログレスノート法は、患者との遭遇を記録するために広く使用されています。主観、対象、評価、計画の 4 つのセクションで構成されています。主観的セクションには、患者の主な訴えと関連する主観的情報が含まれます。客観的セクションには、身体検査結果、バイタルサイン、検査結果、およびその他の客観的データが含まれます。評価セクションには、診断や対処すべき問題など、臨床的な印象がまとめられています。計画セクションには、新薬、治療法、紹介、フォローアップの指示など、提案された治療計画の概要が記載されています。

SOAP ノートを効率的に作成するには、SOAP 形式に慣れ、定期的に使用する練習をしてください。テンプレート、略語、医学用語を注意深く使用し、不要な情報を避けながら重要な詳細を把握することに集中してください。メモ作成プロセスをスピードアップするには、音声テキスト変換ソフトウェアまたはディクテーションサービスの使用を検討してください。メモを完成させる前に内容を確認して編集し、正確性と完全性を確保してください。