Modèle de note clinique

Les informations spécifiques incluses dans une note clinique dépendent du type de soins de santé dans lequel vous travaillez et de la séance que vous avez eue avec un client. Cependant, certains types d'informations doivent être inclus dans les notes cliniques, tels que les informations de base du patient, sa plainte principale, ses antécédents, ses allergies et ses médicaments, les examens effectués, des notes supplémentaires sur la prise en charge clinique et la signature du professionnel de santé à des fins de responsabilité.

Les notes cliniques ont diverses utilisations. Ils sont souvent partagés entre les membres de l'équipe soignante d'un patient afin d'améliorer la communication et la coordination des soins. Ils peuvent également être utilisés dans des situations d'assurance et juridiques. Les professionnels de la santé utilisent des notes cliniques pour s'assurer que leurs décisions cliniques sont bien informées.

Encore une fois, cela dépend de la rencontre spécifique enregistrée dans votre note clinique. Cependant, c'est une bonne idée de rédiger des notes cliniques de 1 à 2 pages. Cela permet généralement d'inclure toutes les informations pertinentes sans devenir excessivement long.