Vorlage für eine normale körperliche Untersuchung

Eine vollständige körperliche Untersuchung umfasst in der Regel die Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustands des Patienten, die Überprüfung der Vitalfunktionen wie Blutdruck, Puls und Temperatur sowie eine Untersuchung von Kopf bis Fuß. Diese umfassende Untersuchung umfasst Kopf, Hals, Brustkorb, Bauch, Extremitäten und den Bewegungsapparat. Eine neurologische Untersuchung, einschließlich einer Bewertung der Hirnnerven, Reflexe sowie der motorischen und sensorischen Funktionen, wird durchgeführt.

Um eine normale körperliche Untersuchung zu dokumentieren, beschreiben Sie klar und präzise das Aussehen des Patienten und notieren Sie alle Befunde. Geben Sie normale Ergebnisse für Vitalparameter wie Herzfrequenz und Blutdruck an und dokumentieren Sie normale körperliche Untersuchungsergebnisse für jedes untersuchte Körpersystem. Stellen Sie sicher, dass alle Beobachtungen spezifisch und objektiv sind, um die Genauigkeit zu gewährleisten.

Bei einer Untersuchung des Bewegungsapparates können Sie die Haltungs-, Gang- und Bewegungsstörungen oder -einschränkungen des Patienten beschreiben. Beachten Sie Muskelstärke, Muskeltonus, Anzeichen einer Atrophie, Bewegungsfreiheit, Druckempfindlichkeit oder Schwellung der Gelenke. Dokumentieren Sie alle abnormalen Reflexe, den Muskeltonus und Anzeichen von Schwäche oder Lähmung.