วิธีการบันทึกการแทรกแซงอย่างมีประสิทธิภาพในบันทึกความคืบหน้า
รูปแบบบันทึกความคืบหน้า SOAP เป็นกรอบการทำงานทั่วไปสำหรับการจัดโครงสร้างบันทึกความคืบหน้าหมายเหตุ SOAP เกี่ยวข้องกับกระบวนการสี่ขั้นตอน ได้แก่ อัตนัยวัตถุประสงค์การประเมินและแผนแต่ละส่วนจะรวบรวมรายละเอียดที่สำคัญของเซสชันของคุณ และการแทรกแซงเข้ากับส่วนการประเมินและแผน ซึ่งเป็นข้อมูลสำคัญที่ต้องรวมไว้ในบันทึกทางการแพทย์ของลูกค้า
อัตนัย
องค์ประกอบอัตนัยของบันทึก SOAP หมายถึงรายงานของลูกค้าเกี่ยวกับอาการ ประสบการณ์ และการรับรู้ของพวกเขานี่คือที่บันทึกเสียงและมุมมองของลูกค้าเมื่อบันทึกการแทรกแซง สิ่งสำคัญคือต้องรวมการตอบสนองของลูกค้าและความรู้สึกอย่างไรเกี่ยวกับความคืบหน้า ความกังวล และการตอบสนองส่วนตัวต่อการแทรกแซงสิ่งสำคัญคือต้องสังเกตการแสดงออกทางอารมณ์และพฤติกรรมอื่น ๆ ที่สังเกตได้ในช่วงเวลาปัจจุบัน
ตัวอย่าง: ลูกค้ารู้สึกกังวลน้อยลงในสัปดาห์นี้และรายงานคุณภาพการนอนหลับที่ดีขึ้นพวกเขากล่าวว่าการฝึกออกกำลังกายสติก่อนนอนช่วยในการจัดการระดับความวิตกกังวล
วัตถุประสงค์
ส่วนวัตถุประสงค์จะจับข้อเท็จจริงที่สังเกตได้และวัดได้และรวมถึงข้อมูลหรือข้อค้นพบจากเซสชันข้อมูลนี้หรือข้อมูลที่เกี่ยวข้องอาจมีตั้งแต่วิธีการตอบสนองของลูกค้าหรือพฤติกรรมของลูกค้าในระหว่างเซสชันไปจนถึงผลการประเมินเมื่อระบุรายละเอียดการแทรกแซง เทคนิคเฉพาะ สัญญาณสำคัญ หรือข้อมูลที่วัดได้อื่น ๆ และการสังเกตเชิงวัตถุประสงค์
ตัวอย่าง: ในระหว่างเซสชัน ลูกค้าแสดงให้เห็นว่าใช้การออกกำลังกายการหายใจลึก ๆ เมื่อพูดถึงสถานการณ์ที่กระตุ้นความวิตกกังวลอัตราการเต้นของหัวใจที่รายงานลดลงจาก 90 bpm เป็น 70 bpm หลังออกกำลังกาย
การประเมิน
ผู้ปฏิบัติงานด้านการดูแลสุขภาพสังเคราะห์ส่วนอัตนัยและวัตถุประสงค์ในส่วนการประเมินเพื่อประเมินความคืบหน้าของลูกค้าและผู้ให้บริการสุขภาพจิตส่วนนี้อาจรวมถึงการวินิจฉัย ความคืบหน้าสู่เป้าหมาย และการเปลี่ยนแปลงใด ๆ ในสภาพสุขภาพจิตของลูกค้าควรสะท้อนคำการแทรกแซงเชิงพรรณนา การตัดสินอย่างมืออาชีพของผู้ปฏิบัติเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการแทรกแซง และการปรับเปลี่ยนใด ๆ ที่จำเป็น
ตัวอย่าง: การปรับปรุงการนอนหลับที่ดีขึ้นและลดระดับความวิตกกังวลของลูกค้าชี้ให้เห็นว่าการฝึกสติเป็นการแทรกแซงที่มีประสิทธิภาพในการจัดการอาการวิตกกังวลแนะนำให้ฝึกฝนอย่างต่อเนื่องและการรวมกลยุทธ์ทางปัญญา-พฤติกรรมเพิ่มเติมเพื่อแก้ไขรูปแบบความคิดพื้นฐานที่ก่อให้เกิดความวิตกกังวล
แผน
สุดท้ายส่วนแผนจะสรุปขั้นตอนต่อไปหรือการแทรกแซงการรักษาที่จะใช้ซึ่งรวมถึงการเปลี่ยนแปลงการแทรกแซงความต่อเนื่องของกลยุทธ์ปัจจุบัน และแผนสำหรับเซสชันในอนาคตจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องระบุการปรับเปลี่ยนใด ๆ ในแผนการแทรกแซงโดยอาศัยการประเมินอย่างชัดเจน เพื่อให้แน่ใจว่าบันทึกความคืบหน้าเป็นแนวทางในการดูแลอย่างต่อเนื่องตัวอย่างเช่นในกรณีของความคิดฆ่าตัวตายและความเสี่ยง สิ่งนี้จะเกี่ยวข้องกับการกำหนดค่า แผนความปลอดภัย.
ตัวอย่าง: ดำเนินการฝึกสติต่อและรวมเทคนิคการบำบัดด้วยความรู้ความเข้าใจพฤติกรรม (CBT) เพื่อท้าทายและปรับรูปแบบความคิดเชิงลบกำหนดเวลาการบำบัดติดตามผลภายในสองสัปดาห์เพื่อประเมินระดับความวิตกกังวลอีกครั้งและปรับแผนการแทรกแซงตามความจำเป็นตามความจำเป็นตามการตอบสนองต่อทักษะและกลไกการรับมือใหม่
การใช้โครงสร้างนี้สามารถช่วยผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพพฤติกรรมในการจัดทำเอกสารความคืบหน้าด้านสุขภาพจิตการใช้เทมเพลตบันทึกความคืบหน้าในการบำบัดอาจมีประโยชน์มากขึ้นเช่นของเรา หมายเหตุความคืบหน้าทางจิต และ บันทึกความคืบหน้าของ SOAP เทมเพลต
