Modelo de exame físico normal

Um exame físico completo geralmente inclui a avaliação da saúde geral do paciente, a verificação de sinais vitais, como pressão arterial, pulso e temperatura, e um exame da cabeça aos pés. Esse exame abrangente abrange a cabeça, o pescoço, o tórax, o abdome, as extremidades e o sistema musculoesquelético. Uma avaliação neurológica, incluindo uma avaliação dos nervos cranianos, reflexos e funções motoras e sensoriais, é realizada.

Para documentar um exame físico normal, descreva de forma clara e concisa a aparência do paciente e anote quaisquer descobertas. Inclua resultados normais de sinais vitais, como frequência cardíaca e pressão arterial, e documente os resultados normais do exame físico para cada sistema corporal avaliado. Certifique-se de que todas as observações sejam específicas e objetivas para manter a precisão.

Em uma avaliação musculoesquelética, você pode descrever as anormalidades ou limitações da postura, da marcha e dos movimentos do paciente. Observe a força muscular, tônus, sinais de atrofia, amplitude de movimento articular, sensibilidade ou inchaço. Documente quaisquer reflexos anormais, tônus muscular e sinais de fraqueza ou paralisia.