Plantilla de exámen físico médico

Un examen físico completo suele incluir una evaluación del estado de salud general del paciente, la comprobación de las constantes vitales como la tensión arterial, el pulso y la temperatura, y un examen de la cabeza a los pies. Este examen completo abarca la cabeza, el cuello, el tórax, el abdomen, las extremidades y el sistema musculoesquelético. Además, se realiza una evaluación neurológica, que incluye una evaluación de los nervios craneales, los reflejos y las funciones motoras y sensoriales.

Para documentar un examen físico normal, describa de forma clara y concisa el aspecto del paciente y anote cualquier hallazgo de la exploración. Incluya los resultados normales de las constantes vitales, como la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, y documente los hallazgos normales del examen físico para cada sistema corporal evaluado. Asegúrese de que todas las observaciones son específicas y objetivas para mantener la precisión.

En una evaluación musculoesquelética, describa la postura, la marcha y cualquier anomalía o limitación del movimiento del paciente. Anote la fuerza muscular, el tono y cualquier signo de atrofia, así como la amplitud de movimiento de las articulaciones, la sensibilidad o la hinchazón. Además, documente cualquier reflejo anormal, tono muscular y signos de debilidad o parálisis.