Historia clínica

El formulario de historial médico lo completa un profesional de la salud. Si bien el cliente debe tener acceso al formulario de historial médico, no debe tener la autoridad para editar o crear el documento en sí. Los profesionales médicos calificados deben ser el único punto de contacto a la hora de crear y redactar los formularios de historial médico, y esto no es negociable.

El formulario de historial médico debe actualizarse cada vez que haya nueva información relacionada con la salud de un cliente. Lo ideal es hacerlo después de cada visita con el paciente, e incluso bastará con un simple resumen de la fecha y la hora en que se reúne con el paciente. Es importante recordar que el historial médico cubre todos los detalles de las citas previas del paciente. Nunca debe terminar una cita sin agregar nada al documento.

Solo los usuarios autorizados deben tener acceso al formulario de historial médico. Si un cliente solicita ver el formulario de historial médico, debe tener acceso completo a él; sin embargo, la mayoría de las veces los profesionales médicos, como médicos, enfermeras y médicos generalistas, revisarán el historial médico para guiar el tratamiento. Cualquier médico que esté evaluando a su cliente, ya sea que pertenezca a otro proveedor u organización o de otro modo, debe tener acceso a la información de su historial médico para poder realizar una evaluación adecuada.