Templat Catatan Pasien

Menulis catatan pasien yang efektif membutuhkan kejelasan dan presisi. Mereka harus ringkas namun komprehensif, mendokumentasikan semua informasi subjektif dan obyektif yang relevan seperti temuan klinis, keputusan yang dibuat, rencana perawatan, dan perawatan yang diberikan. Sertakan hanya informasi terkait untuk memastikan penyedia layanan kesehatan mana pun dapat memahami dan menindaklanjuti kasus ini tanpa ambiguitas.

Catatan pasien biasanya mencakup pengidentifikasi, riwayat medis, temuan klinis, hasil tes diagnostik, dan kemungkinan janji dan perawatan lanjutan. Mereka juga harus mencatat obat apa pun yang diresepkan, tanggapan pasien, dan perubahan kondisi pasien mereka untuk memberikan penjelasan komprehensif tentang interaksi.

Mempertahankan catatan pasien adalah praktik standar bagi para profesional kesehatan di semua disiplin ilmu kesehatan. Catatan ini merupakan bagian penting dari rekam medis, membantu kelangsungan perawatan, memfasilitasi komunikasi di antara penyedia perawatan, dan berfungsi sebagai dokumen hukum sesuai dengan peraturan medis. Itulah sebabnya penyedia layanan kesehatan biasanya menjalani pelatihan seperti menulis catatan SOAP untuk memastikan mereka selalu siap.