Plantilla de nota clínica

La información específica que se incluye en una nota clínica depende del tipo de asistencia sanitaria en la que trabaje y de la sesión que haya tenido con un cliente. Sin embargo, hay ciertos tipos de información que deben incluirse en las notas clínicas:

• Información básica del paciente
• Queja principal
• Diagnóstico
• Antecedentes de la dolencia/enfermedad que presenta
• Alergias y medicación
• Exploración física
• Pruebas de laboratorio
• Evaluaciones
• Plan de tratamiento
• Remisiones
• Consejos generales a los pacientes

Las notas clínicas tienen diversos usos. A menudo se comparten entre los miembros del equipo asistencial de un paciente para mejorar la comunicación y la coordinación de la atención. También pueden utilizarse en situaciones legales y de seguros. Las notas clínicas también las utiliza el profesional de la salud para asegurarse de que sus decisiones clínicas están bien fundamentadas.

Una vez más, esto depende del encuentro específico que registre su nota clínica. Sin embargo, es una buena idea escribir notas clínicas que tengan alrededor de 1-2 páginas de extensión. Por lo general, esto permite incluir toda la información pertinente sin que resulte excesivamente largo.