Mall för fallanteckningar

För att skriva en effektiv fallanteckning, använd tydligt, objektivt språk för att dokumentera klientens nuvarande status, framsteg och eventuella betydande händelser eller ingripanden under sessionen. Strukturera anteckningen kronologiskt, inklusive sessionens datum, tid, och varaktighet. Undvik jargong eller förkortningar, och se till att anteckningen är läsbar och välorganiserad.

Fallanteckningar bör vara tillräckligt detaljerade för att ge ett omfattande register över klientens behandling och framsteg men tillräckligt kortfattade för att vara lättläsbara. De bör innehålla relevanta detaljer om klientens mentala status, beteende och svar på interventioner, liksom all ny information eller insikter som erhållits under sessionen.

Viktig information som måste ingå i fallanteckningar inkluderar klientens namn, födelsedatum, och all relevant identifierande information. Anteckningen bör också innehålla datum, tid, och varaktighet för sessionen och namnet och referenser för klinikern som skriver anteckningen. Dessutom bör anteckningen dokumentera klientens aktuella problem, eventuell relevant historia, behandlingsplanen och eventuella specifika ingrepp eller rekommendationer som gjorts under sessionen.