Mal for saksnotater

For å skrive et effektivt saksnotat, bruk klart, objektivt språk for å dokumentere klientens nåværende status, fremgang og eventuelle viktige hendelser eller inngrep i løpet av økten. Strukturer notatet kronologisk, inkludert sesjonens dato, klokkeslett, og varighet. Unngå sjargong eller forkortelser, og sørg for at notatet er lesbart og godt organisert.

Saksnotater bør være detaljerte nok til å gi en omfattende oversikt over klientens behandling og fremgang, men kortfattede nok til å være lett lesbare. De bør inneholde relevante detaljer om klientens mentale status, atferd og svar på intervensjoner, samt ny informasjon eller innsikt oppnådd i løpet av økten.

Viktig informasjon som må inkluderes i saksnotater inkluderer klientens navn, fødselsdato, og all relevant identifiserende informasjon. Notatet skal også inneholde dato, tid, og varighet av økten og navnet og legitimasjonen til klinikeren som skriver notatet. I tillegg skal notatet dokumentere klientens presentasjonsproblem, relevant historie, behandlingsplanen og eventuelle spesifikke inngrep eller anbefalinger gjort under økten.