דוגמאות ותבניות הערות SOAP
למרות שהסעיפים לעיל עוזרים להתוות את הדרישות של כל קטע הערות SOAP, דוגמה לפניך יכולה להועיל. לכן הקדשנו את הזמן לאסוף כמה דוגמאות ותבניות הערות SOAP, שלדעתנו יעזרו לך לכתוב הערות SOAP מפורטות ותמציתיות יותר.
דוגמה להערת SOAP לאחיות או מטפלות אחיות
סובייקטיבי
ג'ון מדווח שהוא עייף ונאבק לקום מהמיטה בבוקר. הוא גם נאבק להגיע לעבודה וכל הזמן מוצא את מוחו נודד למחשבות שליליות. ג'ון הצהיר כי שנתו נשברה, והוא לא התעורר כשהוא מרגיש נח. הוא מדווח כי הוא לא מרגיש כאילו התרופה עושה הבדל וחושב שהוא מחמיר.
אובייקטיבי
ג'ון לא יכול היה להיכנס לתרגול ונראה בבית. ההיגיינה האישית של ג'ון לא נראית שלמה; הוא היה לא מגולח ולבוש במכנסי טרנינג ומגשר עם ברדס, וזה יוצא דופן מכיוון שהוא בדרך כלל דואג למראה שלו מצוין. ג'ון נראה עייף. יש לו עור חיוור ועיגולים גדולים מתחת לעיניו.
הציות של ג'ון לתרופות החדשות שלו הוא טוב, ונראה שהוא שמר על צריכת המזון שלו. המשקל יציב ללא שינוי.
הערכה
הסימפטומים של הלקוח עולים בקנה אחד עם אפיזודה דיכאונית גדולה. עדות לכך היא מצב הרוח הנמוך שלו, קצב הדיבור האט והנפח המופחת, שפת גוף מדוכאת והבעת פנים. עם זאת, חשוב לציין כי הערכה זו מבוססת על המידע המוצג, ואבחון מלא יכול להיות מאושר רק על ידי איש מקצוע מוסמך לבריאות הנפש.
יש צורך בחקירה נוספת כדי להבין את משך הזמן והחומרה של תסמינים אלה, כמו גם כל גורם תורם פוטנציאלי כגון גורמי לחץ חיים, היסטוריה רפואית רלוונטית או היסטוריה אישית ומשפחתית. בנוסף, בעוד שרעיון אובדני נדחה כיום, חשוב לעקוב אחר כל שינוי ולהבטיח אמצעי בטיחות מתאימים.
תכנית
אבחון: הפרעת דיכאון חמורה, חוזרת ונשנית, חמורה (F33.1 ICD-10) - פעיל
בעיה: מצב רוח מדוכא
הרציונל: מצב הרוח המדוכא של ג'ון, המעיד על תסמינים מתמשכים העולים בקנה אחד עם הפרעת דיכאון חמורה, משפיע באופן משמעותי על חיי היומיום שלו ודורש התערבות מתמשכת.
יעד לטווח ארוך: ג'ון יפתח מיומנויות לזהות ולנהל את הדיכאון שלו ביעילות.
מטרות והתערבויות לטווח קצר:
- שמור על מעורבות טיפולית: המשך להשתתף בפגישות טיפול פרטניות שבועיות כדי לטפל בדפוסי חשיבה שליליים, לבנות מנגנוני התמודדות ולפקח על ההתקדמות.
- אופטימיזציה של תרופות: שתף פעולה עם הרופא המרשם כדי להמשיך בטיטרציה של ה- SSRI fluoxetine לפי הצורך, תוך הבטחת בקרת סימפטומים מיטבית.
- לעסוק בפעילות גופנית יומית: עודדו השתתפות בפעילות גופנית מובנית, כמו הליכה ג'ינגו פעם ביום, לשיפור מצב הרוח ורמות האנרגיה.
- יישום תוכנית בטיחות: לפתח תוכנית בטיחות שיתופית עם ג'ון המתארת צעדים ומשאבים ברורים שאליהם יכול לגשת ברגעים של רעיון אובדני, ולהבטיח את בטיחותו ורווחתו.
דוגמה להערת SOAP לפסיכותרפיסטים
סובייקטיבי
סטייסי מדווחת שהיא 'מרגישה טוב' ונהנית מהזמן שלה. סטייסי מדווחת שהיא עקבה אחר התרופות שלה ומשתמשת באפליקציית המדיטציה שלה בכל פעם שהיא מרגישה את חרדתה.
אובייקטיבי
סטייסי לא הצליחה להשתתף בפגישה שלה מכיוון שהיא בחופשה משפחתית השבוע. היא הצליחה ליצור איתי קשר בטלפון והייתה מוכנה ויכולה לבצע את שיחת הטלפון בזמן שנקבע. סטייסי נראתה רגועה וחיובית בטלפון.
הערכה
סטייסי הציגה היום אחר הצהריים במצב רוח רגוע. הדיבור שלה היה תקין בקצב, בטון ובעוצמת הקול. סטייסי הצליחה לנסח את מחשבותיה ורגשותיה בצורה קוהרנטית.
סטייסי לא הציגה סימנים של הזיות או אשליות. תובנה ושיפוט טובים. לא היה שום סימן לשימוש בחומרים.
תכנית
מתכננים להיפגש שוב באופן אישי בשעה 14:00 ביום שלישי הבא, 25 במאי. סטייסי תמשיך בתרופה הנוכחית שלה ונתנה למשפחתה עותקים של תוכנית הבטיחות שלה אם תזדקק לה.
לחץ כאן כדי לגשת שלנו הערות SOAP לתבנית טיפול.
דוגמה להערת SOAP לרופאי ילדים
סובייקטיבי
גברת ג'ונס אומרת שג'וליה "בסדר". גברת ג'ונס אמרה שנראה שבתה מתקשרת עם ילדים אחרים בכיתה שלה. גברת ג'ונס אמרה שג'וליה עדיין נאבקת להירדם וכי "ייתכן שהיא תצטרך להפעיל מחדש את המגנזיום". למרות זאת, גברת ג'ונס קובעת שהיא "לא מודאגת מדי מהסימפטומטולוגיה הדיכאונית של ג'וליה.
אובייקטיבי
גברת ג'ונס חושבת שמצבה של ג'וליה השתפר.
הערכה
ג'וליה תדרוש טיפול מתמשך.
תכנית
תכננו להיפגש עם ג'וליה וגברת ג'ונס בשבוע הבא כדי לבחון את התקדמות הטיפול ולהתאים את התוכנית לפי הצורך. המשך בפגישות טיפול קבועות כדי לתמוך בבריאות הנפש של ג'וליה ולטפל בכל חששות מתעוררים.
דוגמה להערת SOAP לעובדים סוציאליים
סובייקטיבי
מרטין מדווח כי חווה החמרה בתסמיני הדיכאון שלו, ומתאר אותם כ"תכופים ואינטנסיביים יותר "בהשוואה לחוויות קודמות. הוא מרגיש שהמצב הדיכאוני קיים כל הזמן, ללא שיפור באנהדוניה וירידה משמעותית ברמות האנרגיה בהשוואה לחודש הקודם. הוא מתאר תחושת עייפות מתמדת, הן נפשית והן פיזית ומדווח על קשיי ריכוז ועצבנות מוגברת.
חשוב לציין, מרטין שיתף גם התנסות במחשבות יומיומיות על התאבדות, אם כי הוא מכחיש שיש לו תוכנית או כוונה ספציפית לפעול לפיהן.
אובייקטיבי
מרטין מכחיש כל הזיות, הזיות או סימפטומטולוגיה אחרת הקשורה לפסיכוטיות. הציות שלו לתרופות הוא טוב. נראה שהוא השיג שליטה טובה יותר בהתנהגותו האימפולסיבית מכיוון שהם נצפים בתדירות נמוכה יותר. נראה שמרטין ירד במשקל ומדווח על ירידה בהתעניינות במזון ועל ירידה בצריכה.
הערכה
מרטין מציג תסמינים משמעותיים העולים בקנה אחד עם הפרעת דיכאון חמורה, כולל החמרה במצב הרוח, אנהדוניה, עייפות, קשיי ריכוז ומחשבות יומיומיות על התאבדות. תפקודו המילולי והקוגניטיבי נראה שלם, ללא סימני פסיכוזה. הוא מדגים תובנה מסוימת לגבי הדיכאון שלו ומכחיש כל תוכנית או כוונה נוכחית לפעול על פי מחשבותיו האובדניות.
עם זאת, המצגת הלא מילולית שלו מציירת תמונה מדאיגה, עם חוסר שקט, הסחת דעת, תנועה פיזית איטית ושפת גוף מדוכאת המשקפת את חומרת האפיזודה הדיכאונית שלו. חשוב לעקוב מקרוב אחר בטיחותו ולטפל ברעיון האובדני בהתערבויות מתאימות למרות היעדר תוכנית מיידית.
לכן מומלץ מאוד להמשיך בפגישות טיפול תוך התמקדות בפיתוח מנגנוני התמודדות, ניהול רעיונות אובדניים וחקירת גורמים תורמים פוטנציאליים.
תכנית
אבחון: הפרעת דיכאון חמורה (MDD) - פעילה
הרציונל: תסמיני הדיכאון המתמשכים של מרטין, כולל רעיון אובדני יומיומי ופגיעה תפקודית משמעותית, מחייבים המשך התערבות ותמיכה.
מטרות והתערבויות לטווח קצר:
- הגדל את תדירות הטיפול: קבעו מפגש טיפולי מעקב בעוד יומיים, ביום שישי, 20 במאי, כדי לספק תמיכה מיידית ולפקח על הבטיחות.
- חיזוק תוכנית הבטיחות: סקור וחיזק את הקיים של מרטין תוכנית בטיחות, להבטיח שהוא מבין ויש לו משאבים נגישים לטיפול במחשבות אובדניות.
- עודדו תקשורת עם המשפחה: דון בחשיבות ליידע בן משפחה מהימן על מצבו הנפשי הנוכחי ולבקש את תמיכתו תוך כיבוד האוטונומיה של מרטין בנוגע לגילוי.
שיקולים נוספים:
- פוטנציאל לניהול תרופות: חקור את היתרונות והסיכונים הפוטנציאליים של ניהול תרופות, כגון נוגדי דיכאון, בהתייעצות עם רופא, בהתחשב בחומרת ומשך הסימפטומים.
- שיתוף פעולה עם מערכות תמיכה: שקול לערב נותני שירותי בריאות אחרים, כגון הרופא הראשוני של מרטין, בגישת טיפול מתואמת במידת הצורך.
דוגמה להערת SOAP לפסיכיאטרים
סובייקטיבי
גב' מ' מתארת את מצבה הנוכחי כ"בסדר", עם שיפור קל בתסמיני הדיכאון שלה. בעוד שהיא עדיין חווה עצב מתמשך, היא מכירה בהתקדמות קלה. דפוסי השינה שלה נותרו מופרעים, למרות שהיא מדווחת על שיפור איכות השינה ומקבלת "4 שעות שינה בלילה".
במהלך הפגישה, גב' מ' הביעה אי נוחות עם רישום ההערות שלי, מה שגרם לחרדה שלה. בנוסף, היא הזכירה מדי פעם קוצר נשימה וחרדה כללית הקשורה לספקי שירותי בריאות. מעניין שהיא הביעה דאגה לגבי מיקום הרשומות הרפואיות שלה.
אובייקטיבי
גברת מ' ערנית. מצב הרוח שלה לא יציב אך השתפר מעט, והיא משפרת את יכולתה לווסת את רגשותיה.
הערכה
לגברת מ' יש הפרעת דיכאון חמורה.
תכנית
גב' מ' תמשיך ליטול 20 מיליגרם של סרטרלין ליום. אם הסימפטומים שלה לא ישתפרו תוך שבועיים, הרופא ישקול טיטרציה של המינון עד 40 מ"ג. גב' מ' תמשיך בייעוץ חוץ, חינוך מטופלים ופיקוח. הערכה ותוכנית מקיפים יושלמו על ידי מנהלת התיקים של גב' מ.
הערת SOAP עשויה לכלול נתונים כגון הסימנים החיוניים של גברת M, תרשים המטופל, HPI ועבודת מעבדה תחת החלק האובייקטיבי כדי לפקח על השפעות התרופות שלו.
דוגמה להערת SOAP למטפלים
סובייקטיבי
"נמאס לי שהתעלמו ממני קידומי מכירות. אני לא יודע איך לגרום להם לראות מה אני יכול לעשות". התלונה העיקרית של פרייזר היא שהיא מרגישה "לא מובנת" על ידי עמיתיה.
אובייקטיבי
פרייזר יושבת, תנוחתה נוקשה, ומגע העין שלה הוא מינימלי. נראה שמוצגת לה אבחנה דיפרנציאלית.
הערכה
פרייזר מחפשת דרכים מעשיות לתקשר את צרכיה לבוס שלה, מבקשת אחריות רבה יותר וכיצד תוכל לעקוב אחר תרומותיה.
תכנית
הזמינו פגישת מעקב. עבדו על כמה אסטרטגיות כדי להתגבר על קשיי תקשורת וחוסר תובנה. בקש בדיקה גופנית מרופא משפחה או אנשי מקצוע מתאימים אחרים בתחום הבריאות.
דוגמה להערת SOAP ליועצים
סובייקטיבי
דיוויד קובע כי הוא ממשיך לחוות תשוקה להרואין. הוא רוצה נואשות לעזוב את תוכנית המתדון שלו ולחזור למה שהוא עשה. לדיוויד יש מוטיבציה להישאר מפוכח על ידי בתו וקובע כי הוא "מפוכח אך עדיין חווה נסיגות נוראיות". הוא הצהיר כי [הוא] "חולם על הרואין כל הזמן ומתעורר כל הזמן בלילה ספוג זיעה".
אובייקטיבי
דוד הגיע מיד לפגישתו, והשלים את דף פרטי המטופל שלו בחדר ההמתנה תוך שהוא הפגין התנהגות נעימה במהלך הפגישה. הוא לא הראה סימני שיכרון.
בעוד דיוויד עדיין מפגין עוררות מוגברת והסחת דעת מסוימת, יכולתו להתמקד השתפרה. זה ניכר במהלך מעורבותו המתמשכת בדיון בן חמש עשרה דקות על בן זוגו ויכולתו להרהור עצמי. בנוסף, דיוויד הפגין שיפור ניכר בהיגיינה האישית ובטיפול העצמי. הבדיקה הגופנית האחרונה שלו חשפה גם עלייה במשקל של 3 פאונד.
הערכה
דוד מפגין התקדמות מעודדת במסע הטיפול שלו. הוא משתמש באופן פעיל במנגנוני התמודדות, החל מטכניקות בקרה לתרגילים, וכתוצאה מכך ירידה בתשוקה שלו, ירידה מ"קבוע "ל"כמה פעמים בשעה". זה מסמל את המעורבות הפעילה שלו ואת התגובה החיובית לטיפול.
עם זאת, חשוב להכיר בכך שדוד עדיין חווה תשוקה קבועה, המעידה על מאבקו המתמשך. יחד עם ההיסטוריה שלו של חמש שנים של שימוש בהרואין, זה מדגיש את הצורך בתמיכה נוספת. דיוויד ירוויח מרכישת ויישום כישורי התמודדות נוספים כדי לבסס את הרווחים שלו והתקדמותו לקראת התאוששות בת קיימא.
לכן, בהתחשב הן בהתקדמותו הנוכחית והן בגורמים הבסיסיים הקשורים לשימוש בחומרים שלו, סביר להניח שדיוויד ייהנה מתוספת טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) לצד הטיפול הנוכחי שלו במתדון. שילוב CBT יכול לצייד אותו בכלים יקרי ערך לניהול טריגרים, לאתגר מחשבות שליליות ופיתוח מנגנוני התמודדות בריאים, ובסופו של דבר לשפר את פוטנציאל ההחלמה שלו לטווח הארוך.
תכנית
דיוויד קיבל כמות משמעותית של פסיכו-חינוך במהלך מפגשי הטיפול שלו. המטפל יתחיל להשתמש בטכניקות טיפול התנהגותי דיאלקטיות כדי לטפל בחוסר הוויסות הרגשי של דוד. דוד גם הסכים להמשיך לקיים פגישות טיפול משפחתיות עם אשתו. הצוות ימשיך לעקוב אחר דיוויד באופן קבוע לטובת הטיפול בחולה וההיסטוריה הרפואית שלו בעבר.
דוגמה להערת SOAP למרפאים בעיסוק
סובייקטיבי
רובי הצהירה שהיא מרגישה "אנרגטית" ו"מאושרת". היא אומרת שלקום מהמיטה בבוקר קל יותר, והיא מרגישה "מוטיבציה למצוא עבודה". היא גם הצהירה כי "האכילה והשינה שלה השתפרו" אך היא חוששת שהיא "אוכלת יתר".
אובייקטיבי
רובי השתתפה בפגישה שלה והייתה לבושה בחליפת טרנינג ורודה תואמת. ההיגיינה האישית שלה הייתה טובה, והיא הקפידה מאוד למרוח את האיפור שלה ולצבוע את ציפורניה. רובי נראה רענן ומלא חיים. הציות שלה לתרופות שלה הוא טוב, והיא הצליחה למלא את טופס מחפשי העבודה שלה.
הערכה
רובי הציגה הבוקר השפעה ומצב רוח משופרים במידה ניכרת. הדיבור שלה היה תקין בקצב ובגובה ונראה שהוא זורם בקלות. מחשבותיה היו קוהרנטיות, ושיחתה הייתה הולמת. המראה והתנוחה של רובי היו שונים מאלה שבפגישה האחרונה שלנו. נראה כי התרופה של רובי מסייעת באופן משמעותי לבריאותה הנפשית.
תכנית
מטרות והתערבויות לטווח קצר:
- מינוי מעקב: קבע פגישת מעקב עם רובי בשבוע אחד כדי לעקוב אחר התקדמותה ולטפל בכל חששות מתעוררים.
- תקשורת פתוחה: עודדו את רובי לשמור על תקשורת פתוחה איתי וצור איתי קשר לכל סיוע או שאלה בנוגע לתהליך חיפוש העבודה שלה. זה מטפח גישה שיתופית ומבטיח תמיכה בזמן.
- הקפדה על תרופות: שתף פעולה עם רובי כדי להבטיח המשך הקפדה על משטר התרופות שנקבע לה, תוך הדגשת חשיבותו בניהול מצבה.
- סקירת צוות רב תחומי (MDT): שתף את המידע של המפגש האחרון הזה עם ד"ר סמית לבדיקה בפגישת MDT. זה מאפשר ניתוח שיתופי, דיון באבחנות פוטנציאליות וניסוח תוכנית טיפול מקיפה.
שיקולים נוספים:
- בחינת תמיכה מקצועית פוטנציאלית: בהתאם לצרכים של רובי ולהמלצות ה- MDT, חקירת שירותי תמיכה מקצועית נוספים עשויה להועיל. אלה יכולים לכלול ייעוץ קריירה, סדנאות הכנת ראיונות או משאבי חיפוש עבודה מיוחדים המותאמים למצבה הספציפי.
- התייחסות לגורמים בסיסיים: הערכה נוספת חיונית כדי לזהות כל גורם בסיסי התורם להצגתו של רובי, כגון חרדה או דיכאון, שעשויים לדרוש התערבויות נוספות המותאמות לטיפול בהן.
לחץ כאן כדי לראות את הערות SOAP לתבנית ריפוי בעיסוק.
דוגמה להערת SOAP לרופאי שיניים
סובייקטיבי
תלונה ראשית: אישה בת 56 מגיעה עם תלונה ראשית על "לסת האחורית העליונה הימנית הכואבת בשבוע האחרון בערך".
היסטוריה של המחלה הנוכחית: הלקוח מדווח כי חווה כאבים בלסת האחורית הימנית העליונה שלה במשך כשבוע. היא מתארת את הכאב כ [הכנס את תיאור הכאב של המטופל, למשל, חד, עמום, פועם, כואב]. היא קובעת שהכאב הוא [הכנס את תיאור מאפייני הכאב של המטופל, למשל, קבוע, לסירוגין, גרוע יותר עם פעילויות ספציפיות]. היא מכחישה כל היסטוריה של חום, צמרמורות, נפיחות בפנים, קשיי בליעה או כאבי אוזניים.
היסטוריה רפואית קודמת: המטופל מכחיש כל היסטוריה רפואית משמעותית בעבר.
תרופות: המטופל מכחיש נטילת תרופות עדכניות.
אלרגיות: המטופל מדווח על אלרגיה לפצטמול.
היסטוריה חברתית: המטופל מדווח על היסטוריה של [הכנס פרטים על שימוש בטבק, למשל, עישון סיגריות במשך 30 שנה, חבילה אחת ליום] ו [הכנס פרטים על צריכת אלכוהול, למשל שתייה חברתית מדי פעם].
אובייקטיבי
חיוניים:
- לחץ דם: 133/91 מ"מ כספית
- דופק: 87 פעימות בדקה
- טמפרטורה: 98.7 מעלות פרנהייט (37.1 מעלות צלזיוס)
בדיקה קלינית:
חוץ-אוראלי:
- לא נצפו סימנים של נפיחות, אסימטריה, כאב, אדמומיות (אריתמה), חוסר תחושה (parestthesia) או רגישות למישוש (TMI) באזורי הפנים והלסת החיצוניים.
תוך-אוראלי:
- שן #17 (FDI #27) מתפרצת יתר ונוגעת (סוגרת) עם הרקמות הפריקורונליות (רקמת חניכיים המקיפה את הכתר) של השן #16.
- שן #16 מתפרצת חלקית ומציגה:
- רקמת חניכיים אדומה ומודלקת (חניכיים אריתמטית)
- נוכחות של פריקה (אקסודאט)
- כאב במישוש
רדיולוגיה:
- בהמתנה - מומלץ לבצע צילומי רנטגן (כולל תצוגות פריאפיקליות (PA) ופנורמיות (פאנו), או אולי סריקת CT) כדי להעריך עוד יותר את האנטומיה הבסיסית ולזהות כל מעורבות עצמות פוטנציאלית.
הערכה
- פריקורוניטיס: המטופל מציג סימנים קליניים התואמים את פריקורוניטיס המשפיעה על שן #16. זה כולל נוכחות של:
- התפרצות חלקית של השן
- רקמת חניכיים מודלקת (אריתמה)
- פריקה (אקסודאט) סביב השן
- כאב במישוש
- התפרצות יתר של השן המנוגדת (#17) והמגע שלה עם הרקמה הפגועה
- גורמים תורמים: אמנם לא ניתן לקבוע סיבה סופית ללא בדיקה נוספת, אך היסטוריית העישון של המטופל (חבילה אחת בשבוע) עשויה לתרום להתפתחות דלקת קרום המוח על ידי פגיעה בתגובה החיסונית והגברת הסיכון לזיהום.
- שיקולים נוספים: מידע נוסף נחוץ כדי להבין היטב את הגורמים הבסיסיים. צילומי רנטגן ממתינים (PA ופנורמיים) יספקו תובנות יקרות ערך על מבנה העצם ויזהו כל סיבוכים פוטנציאליים, כגון פגיעה או אובדן עצם.
לפיכך, אבחון סופי ותכנית טיפול מקיפה ייקבעו לאחר השלמת מחקרי הרנטגן ובהתחשב בהיסטוריה הרפואית המלאה של המטופל וכל מידע נוסף שנאסף.
תכנית
- טיפול בכאב: תרופות נגד כאבים OTC (שקול אלרגיה) ודחיסות חמות (10-15 דקות, מספר פעמים ביום).
- טיפול סופי: תזמון חילוץ של #17 לאחר סקירת רנטגן.
- אנטיביוטיקה (בהמתנה): שקול קורס של 5-7 ימים של אמוקסיצילין המבוסס על רנטגן וחומרה.
- מעקב: ראה את המטופל תוך 3-5 ימים (ריפוי, חששות לאחר הניתוח, היגיינת פה).
- חינוך להיגיינת הפה: הדריך על צחצוחה/שימוש בחוט דנטלי נכון וניקוי עדין של האזור הפגוע.
- הפסקת עישון: עודד הפסקת טיפול כדי לשפר את הריפוי ולהפחית את הסיכון לזיהום.
לחץ כאן כדי לראות את הערות SOAP לתבנית שיניים.
דוגמה להערת SOAP למטפלים בדיבור
סובייקטיבי
אמה של ג'ני אמרה, "המורה של ג'ני יכולה להבין אותה טוב יותר עכשיו." אמה של ג'ני "נלהבת מההתקדמות של ג'ני" ויכולה "לראות שהשיפור מועיל לביטחון של ג'ני."
אובייקטיבי
ג'ני הצליחה להפיק /I/ במיקום הסופי של מילים עם דיוק של 80%.
הערכה
ההגייה של ג'ני השתפרה ב -20% מאז הפגישה האחרונה עם רמזים חזותיים למיקום הלשון. ג'ני ביצעה שיפורים ניכרים במהלך שלושת המפגשים הקודמים.
תכנית
ג'ני ממשיכה להשתפר עם /I/ בעמדה הסופית ומגיעה למטרה של/I/ בעמדה הראשונית. הפגישה הבאה שלנו תתמקד בשחרור.
דוגמה להערת SOAP לפיזיותרפיסטים
סובייקטיבי
בזמן ההערכה הראשונית, בובי התלונן על כאבים עמומים בגבו העליון ברמה של 3-4 בסולם של 10. בובי הצהיר כי "הכאב עולה בסוף היום ל -6 או 7." בובי אישר שהוא משתמש בחום בבית ומגלה ש"חבילת חום עוזרת מאוד".
אובייקטיבי
טווח התנועה של עמוד השדרה הצווארי נמצא בגבול התפקודי, עם כאבים בחזה העליון עם כיפוף והארכה. חוזק עמוד השדרה הצווארי הוא 4/5. טווח התנועה של הגפיים העליונות הימני נמצא בגבול התפקודי, והחוזק הוא 5/5. המישוש חיובי על שרירי הפרספינל ברמה של C6 עד T4, כאשר הצד הימני פחות משמאל. התחושה היא בגבולות נורמליים.
הערכה
בובי סובל מכאבים בגב החזה העליון.
תכנית
להיפגש עם בובי על בסיס שבועי לשיטות, כולל חבילות חום לחות, אולטרסאונד ותרגילים טיפוליים. המטרה תהיה להפחית את הכאב ל -0 ולשפר את הפונקציונליות.
דוגמה להערת SOAP לרופאים
סובייקטיבי
דרלין בת ה -66 מגיעה לפגישת מעקב בנוגע ליתר לחץ הדם שלה. היא מדווחת על הרגשה טובה ומכחישה כל סחרחורת, כאבי ראש או עייפות.
היסטוריה רפואית: לדארלין אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר מעבר ליתר לחץ דם. משטר התרופות הנוכחי שלה מורכב אך ורק מ- HCTZ 25mg מדי יום.
סגנון חיים: בשלושת החודשים האחרונים, דרלין איבדה בהצלחה 53 פאונד על ידי יישום תזונה דלת שומן ושילוב טיולים יומיים של 10 דקות. יש לציין כי היא גם מכירה בצריכת שתי כוסות יין מדי לילה. דרלין מכחישה שימוש בתרופות ללא מרשם כמו תרופות הצטננות או תוספי צמחים.
אובייקטיבי
סימנים חיוניים:
- ב. ב: 153/80 מ"מ כספית
- דופק: 76 פעימות בדקה
- משקל: 155 פאונד
- גובה: 55 אינץ '
- BMI: ~30
- מראה כללי: מוזן היטב, ללא מצוקה חריפה.
- חינט: נורמוצפלי, אטראומטי, אטראומטי, אטראומטי (ראש, עיניים, אוזניים, אף, גרון - הכל נורמלי).
- צוואר: גמיש, ללא התפשטות ורידים הצווארית (JVD).
- ריאות: ברור להשמעה דו-צדדית.
- לב: קצב וקצב קבועים, ללא מלמולים.
- בטן: רך, לא רך, ללא אורגנומגליה.
- גפיים: אין בצקת.
הערכה
דרלין כאן כדי לעקוב אחר יתר לחץ הדם שלה. זה לא נשלט היטב מכיוון שלחץ הדם עולה על המטרה של 135/85. גורם אפשרי לשליטה לקויה שלה ב- HTN עשוי להיות השימוש באלכוהול שלה או נוכחות של השמנת יתר.
תכנית
1. שינויים באורח החיים
- המשך דיאטה דלת שומן ופעילות גופנית: עודדו את דרלין לשמור על התזונתה הבריאה הנוכחית.
- הגדל את הפעילות הגופנית: כדי לתמוך עוד יותר בירידה במשקל ובבריאות הכללית, אני ממליץ להגדיל בהדרגה את משך ההליכה ל 20-30 דקות ביום.
- צריכת אלכוהול מתונה: דון בהשפעה השלילית הפוטנציאלית של צריכת אלכוהול מופרזת על בקרת לחץ הדם. דרלין מסכימה להגביל את צריכת היין שלה לערבי סוף שבוע רק כניסוי להערכת השפעתו על לחץ הדם שלה.
2. מעקב ומעקב
- ניטור לחץ דם ביתי (BP): הורה לדרלין לפקח על לחץ הדם שלה באופן קבוע בבית ולנהל יומן כדי לתעד את הקריאות.
- בדיקת רמת אשלגן: קבע בדיקת דם כדי להעריך את רמת האשלגן שלה עקב חוסר האיזון האלקטרוליטי הפוטנציאלי הקשור לשימוש במשתן.
- מינוי מעקב: קבעו ביקור במרפאת מעקב בעוד חודש. בביקור זה, דרלין צריכה להביא את יומן BP שלה לבדיקה. בהתבסס על ההתקדמות שלה, קריאות לחץ הדם וההערכה הכוללת שלה, ניתן לשקול תוספת של תרופה מעכבת ACE אם לחץ הדם נשאר בלתי מבוקר.
דוגמה להערת SOAP למטפלים בעיסוי
סובייקטיבי
פרד הצהיר כי עבר כחודש מאז הטיפול האחרון שלו. פרד הצהיר כי הוא "מבלה הרבה יותר זמן במחשב שלו" ומייחס לכך את המתח המוגבר בגבו העליון ובצווארו. נכון לעכשיו, פרד חווה כאב עמום 4/10 באזור הטרפזיוס השמאלי שלו. הוא "היה רוצה עיסוי הרפיה המתמקד בצוואר ובכתפיים שלי."
אובייקטיבי
רוך בזווית העליונה השמאלית של עצם השכמה. BUE גס וכוח צוואר הרחם. ניתן עיסוי גוף מלא. TRPs במלכודות הימניות העליונות והשכמה. סיפק ללקוח חינוך על יציבה בעת המחשב. הוציאו דפי מידע והורכו על תרגילים. כל הטיפול נשמר בתוך Pt.
הערכה
פרד דיווח על כאבים של 1/10 לאחר הטיפול. הבנה טובה, הדגמה חוזרת של מתיחות ותרגילים - ללא תגובות שליליות לטיפול.
תכנית
כדי להמשיך לעבוד DT ו- TRP על הגב העליון והצוואר כנדרש. להעריך מחדש את היציבה והישיבה בביקור הבא.
לחץ כאן כדי לראות את הערות SOAP לתבנית טיפול בעיסוי.
