Ein Leitfaden zur Durchführung des Bewertungsteils der SOAP-Notizen

Was ist der allgemeine Zweck des Bewertungsteils von SOAP Notes?

Die Bewertung im Abschnitt mit den SOAP-Notizen ermöglicht es einem Arzt, seine Gesamtbewertung des Zustands eines Klienten zu beschreiben und zu kommentieren. Was gehört also in den Bewertungsteil einer SOAP-Notiz?

Dieser Abschnitt ist eine Zusammenfassung der Interaktion, wobei Ärzte in der Regel den Fortschritt des Patienten kommentieren. Dazu gehört dann, wie der Patient seine Symptome und Erfahrungen beschreiben würde.

Der Beurteilungsteil der SOAP-Notiz gibt dem Arzt die Möglichkeit, eine Synthese aus „subjektiven“ und „objektiven“ Beweisen, wie z. B. Labortests, zu dokumentieren, um eine definitive Differentialdiagnose zu stellen. In diesem Abschnitt wird der Fortschritt des Patienten anhand einer systematischen Analyse des Problems, möglicher Wechselwirkungen und Statusänderungen bewertet.

Die Art und Weise, wie der Klient die Behandlung in Anspruch nimmt oder auf sie anspricht, wird in den Behandlungsplan einfließen. Darüber hinaus ist die Dokumentation der Fortschritte oder Verbesserungen des Patienten, einschließlich Änderungen im Status des Patienten, unerlässlich.

Zusammenfassend müssen Sie Folgendes angeben:

1. Diagnosen
2. Fortschritt des Patienten
3. Änderungen der Medikation oder Behandlung

Herausforderungen bei der Durchführung des Bewertungsteils

Der Bewertungsabschnitt kann sich in einigen Bereichen als schwierig erweisen. Hier sind einige Dinge, die Sie vermeiden sollten:

1. Wiederholung aus den subjektiven und objektiven Abschnitten: Denken Sie daran: Wenn Sie die Hauptbeschwerde oder die objektiven Informationen des Kunden oben notiert haben, müssen diese hier nicht aufgeführt werden. In diesem Abschnitt sollten nur Fortschritte, Rückschritte oder Änderungen des Behandlungsplans behandelt werden. Jeder kann eine Beobachtung machen, aber das ist Ihre Chance, Ihre klinischen Fähigkeiten zu nutzen, um daraus abzuleiten, was passiert.
2. Denken Sie an die Zielgruppe dieser Dokumentation: Es könnte der Rest des Pflegeteams sein, nur Sie selbst oder der Kunde und seine Familie. Bleiben Sie professionell und geben Sie nur das an, was relevant ist. Das gilt für alle Abschnitte mit SOAP-Notizen ist aber besonders relevant für den Bewertungsabschnitt.

So führen Sie den Bewertungsteil der SOAP-Notizen durch

Um Ihnen dabei zu helfen, diese Fehler zu vermeiden, finden Sie hier einige wichtige Schritte, mit denen Sie sicherstellen können, dass Sie beim Schreiben von SOAP-Notizen, insbesondere im Bewertungsabschnitt, den Überblick behalten:

Interpretieren Sie die Informationen, die der Kunde während der Sitzung gegeben hat

Der Klient wird während der Sitzungen oder Interaktionen mehrere objektive Hinweise und subjektive Berichte über seinen aktuellen Zustand geben. Dies kann ein kurzes Telefongespräch, eine Textnachricht oder eine längere vorläufige Bewertung mit dem Kunden sein. Unabhängig von der Modalität oder Dauer der Interaktion haben Sie die Daten in den subjektiven und objektiven Abschnitten der SOAP-Notiz notiert. Im Beurteilungsteil werden diese Hinweise und Vorkenntnisse verwendet, um zu interpretieren, was der Patient während der Sitzung beschrieben hat. Anhand Ihrer klinischen Überlegungen werden alle Datenpunkte abgeleitet und eine Schlussfolgerung gezogen, um mit dem Plan fortzufahren.

Identifizieren Sie die Themen und Muster in den bereitgestellten Informationen

Anhand der bereitgestellten Informationen und einiger historischer Daten werden Themen und Muster aus der Präsentation des Kunden hervorgehen. Dies bedeutet, dass Sie eine definitive Differentialdiagnose stellen und entsprechende Änderungen an der aktuellen Behandlungsmethode in Betracht ziehen können. Patienten entwickeln psychische Probleme, wenn ihre Bedürfnisse nicht erfüllt werden. Daher kann es Ihnen bei der Behandlung helfen, die Muster zu identifizieren, die zu einer Psychopathologie führen können.

Die Identifizierung von Themen und Mustern in den Informationen, die der Klient gemeldet hat, ist für die Entscheidung über die beste Behandlungsmethode für jeden Einzelnen von entscheidender Bedeutung. Als Kliniker erfordert dies möglicherweise ein wenig Übung und erfordert viel Hilfe, Überwachung und Anleitung durch erfahrenere Praktiker. Wenn Sie sich nicht sicher sind, machen Sie Ihre Hausaufgaben und lassen Sie sich von geeigneten Quellen beraten.

Aktualisierung der vom Kunden vorgelegten Beobachtungen der DSM-Kriterien

Nachdem Sie sich die Zeit genommen haben, die Daten zu interpretieren und die für jeden Klienten relevanten Themen oder Muster abzuleiten, können Sie sich hoffentlich ein klares Bild davon machen, was die Psychopathologie des Klienten verursacht. Das bedeutet, dass es an der Zeit ist, das DSM zu konsultieren und zu definieren, was der Klient erlebt. Das DSM ermöglicht die Kategorisierung der Psychopathologie, sodass die Praktiker aufgrund der Merkmale der Krankheit die beste Vorgehensweise diktieren können. Diese Website ist in diesem Prozess von Vorteil, daher ist es ein guter Anfang, wenn Sie sich nicht sicher sind.

Beispiele für die Bewertung von SOAP-Notizen

Die Bewertungsabschnitte der klinischen SOAP-Notizen können gewöhnungsbedürftig sein. Hoffentlich hat dieser Artikel dazu beigetragen, zu klären, was erforderlich ist. Wir haben auch Beispiele für SOAP-Notizen für verschiedene Disziplinen erstellt, anhand derer Sie das Endziel sehen können.

Chronische Rückenschmerzen

Bewertung:

Der Patient hatte in den letzten sechs Monaten chronische Rückenschmerzen. Aufgrund des Alters des Patienten, des längeren Sitzens in der Vorgeschichte und der Ergebnisse der körperlichen Untersuchung (Druckempfindlichkeit in der Lendengegend, eingeschränkte Bewegungsfreiheit) ist die wahrscheinlichste Diagnose eine Belastung der Lendenwirbelsäule. Zu den Differentialdiagnosen gehören der Bandscheibenvorfall und das Facettengelenksyndrom. Bei anhaltenden oder sich verschlechternden Symptomen können bildgebende Untersuchungen in Betracht gezogen werden.

Hypertonie-Nachsorge

Bewertung:

Bei dem Patienten handelt es sich um einen 50-jährigen Mann mit bekannter Hypertonie in der Vorgeschichte, der derzeit täglich 20 mg Lisinopril einnimmt. Der heutige Blutdruckwert liegt bei 145/90 mmHg, was auf eine suboptimale Blutdruckkontrolle hindeutet. Der Patient berichtet, dass er das Medikationsschema eingehalten hat, gibt jedoch zu, eine natriumreiche Diät einzuhalten. Bei der Bewertung wurde ein schlecht kontrollierter Bluthochdruck festgestellt, der wahrscheinlich auf eine Nichteinhaltung der Diät zurückzuführen ist. Zu den Empfehlungen gehören Ernährungsumstellungen und die Überlegung, zusätzlich ein Diuretikum einzunehmen, falls der Blutdruck bei der Nachuntersuchung weiterhin erhöht bleibt.

Infektion der oberen Atemwege (URI)

Bewertung:

Bei der Patientin handelt es sich um eine 25-jährige Frau mit einer dreitägigen Vorgeschichte von Halsschmerzen, verstopfter Nase und leichtem Fieber. Die Untersuchung zeigt einen erythematösen Pharynx ohne Exsudate und deutliche Lungengeräusche. Basierend auf klinischen Befunden und dem Fehlen signifikanter systemischer Symptome ist die wahrscheinlichste Diagnose eine virale Infektion der oberen Atemwege. Eine bakterielle Infektion ist weniger wahrscheinlich, da kein eitriges Sputum oder eine signifikante Lymphadenopathie vorliegt. Eine symptomatische Behandlung und eine unterstützende Behandlung werden empfohlen.

Auschecken weitere Beispiele für SOAP-Notizen dazu gehören auch die Abschnitte Subjektiv, Objektiv und Plan.

Abschließende Gedanken

Der Bewertungsteil der SOAP-Notizen ist ein wesentlicher Bestandteil, der zeigt, dass ein Arzt in der Lage ist, Informationen zu synthetisieren und klinische Überlegungen anzuwenden. Zwar gibt es Herausforderungen wie die Vermeidung von Wiederholungen und die Aufrechterhaltung der Professionalität, doch wenn man diese meistert, kann eine umfassende Patientenversorgung verbessert werden. Mit Übung und Anleitung können Kliniker die Fähigkeiten entwickeln, die für die Erstellung gründlicher und aussagekräftiger Bewertungen erforderlich sind, was letztlich zu besseren Behandlungsergebnissen und einer effektiveren Gesundheitsversorgung führt.