Mẫu Ghi chú Trường hợp

Để viết một ghi chú trường hợp hiệu quả, hãy sử dụng ngôn ngữ rõ ràng, khách quan để ghi lại tình trạng hiện tại, tiến độ của khách hàng và bất kỳ sự kiện hoặc can thiệp quan trọng nào trong phiên họp. Cấu trúc ghi chú theo thứ tự thời gian, bao gồm ngày, giờ và thời lượng của phiên. Tránh biệt ngữ hoặc chữ viết tắt, và đảm bảo ghi chú dễ đọc và được tổ chức tốt.

Ghi chú trường hợp phải đủ chi tiết để cung cấp bản ghi toàn diện về quá trình điều trị và tiến trình của khách hàng nhưng đủ ngắn gọn để dễ đọc. Chúng nên bao gồm các chi tiết liên quan về tình trạng tinh thần, hành vi và phản ứng của khách hàng đối với các can thiệp, cũng như bất kỳ thông tin hoặc hiểu biết mới nào thu được trong phiên.

Thông tin cần thiết phải được bao gồm trong ghi chú trường hợp bao gồm tên của khách hàng, ngày sinh và bất kỳ thông tin nhận dạng có liên quan nào. Ghi chú cũng phải bao gồm ngày, giờ và thời lượng của buổi học cũng như tên và thông tin đăng nhập của bác sĩ lâm sàng viết ghi chú. Ngoài ra, ghi chú phải ghi lại vấn đề hiện diện của khách hàng, bất kỳ lịch sử liên quan nào, kế hoạch điều trị và bất kỳ biện pháp can thiệp hoặc khuyến nghị cụ thể nào được đưa ra trong phiên điều trị.