SOAP-mall för framstegsanteckningar

För att skriva en praktisk framstegsanteckning, börja med patientens identifierande information, följt av datum och tid för patientmötet. Sammanfatta patientens aktuella symtom, förändringar sedan det senaste besöket och relevanta vitala tecken som temperatur, blodtryck och andra data. Dokumentera bedömningen, inklusive eventuella diagnoser eller problem som behandlas, och beskriv vårdplanen, inklusive nya mediciner, behandlingar, eller remisser. Avsluta anteckningen med din signatur och referenser.

SOAP-framstegsnoteringsmetoden används ofta för att dokumentera patientmöten. Den består av fyra avsnitt: subjektiv, objektiv, bedömning och plan. Det subjektiva avsnittet innehåller patientens huvudklagomål och relevant subjektiv information. Det objektiva avsnittet innehåller fysiska undersökningsresultat, vitala tecken, laboratorieresultat och andra objektiva data. Bedömningsavsnittet sammanfattar det kliniska intrycket, inklusive diagnoser eller problem som behandlas. Planavsnittet beskriver den föreslagna behandlingsplanen, inklusive nya mediciner, terapier, remisser eller uppföljningsinstruktioner.

För att skriva SOAP-anteckningar effektivt, bekanta dig med SOAP-formatet och öva på att använda det regelbundet. Använd noggrant mallar, förkortningar och medicinsk terminologi och fokusera på att fånga viktiga detaljer samtidigt som du undviker onödig information. Överväg att använda röst-till-text-programvara eller dikteringstjänster för att påskynda anteckningsprocessen. Granska och redigera dina anteckningar innan du slutför dem för att säkerställa noggrannhet och fullständighet.