Mall för normal fysisk undersökning

En fullständig fysisk undersökning inkluderar vanligtvis utvärdering av patientens allmänna hälsa, kontroll av vitala tecken som blodtryck, puls och temperatur och en undersökning från topp till tå. Denna omfattande undersökning täcker huvudet, nacken, bröstkorgen, buken, extremiteterna och muskuloskeletala systemet. En neurologisk bedömning, inklusive en utvärdering av kranialnerver, reflexer och motoriska och sensoriska funktioner, utförs.

För att dokumentera en normal fysisk undersökning, beskriv tydligt och kortfattat patientens utseende och notera eventuella fynd. Inkludera normala resultat för vitala tecken, såsom hjärtfrekvens och blodtryck, och dokumentera normala fysiska undersökningsresultat för varje utvärderat kroppssystem. Se till att alla observationer är specifika och objektiva för att upprätthålla noggrannhet.

I en muskuloskeletalbedömning kan du beskriva patientens hållning, gång och rörelseavvikelser eller begränsningar. Notera muskelstyrka, ton, tecken på atrofi, rörelseområde i lederna, ömhet eller svullnad. Dokumentera eventuella onormala reflexer, muskelton och tecken på svaghet eller förlamning.