Pasientnotatmal

Å skrive effektive pasientnotater krever klarhet og presisjon. De må være kortfattede, men likevel omfattende, og dokumentere all relevant subjektiv og objektiv informasjon som kliniske funn, beslutninger tatt, behandlingsplaner og omsorg gitt. Inkluder bare relevant informasjon for å sikre at helsepersonell kan forstå og følge opp saken uten tvetydighet.

Pasientnotater inkluderer vanligvis identifikatorer, sykehistorie, kliniske funn, diagnostiske testresultater, og mulige oppfølgingsavtaler og omsorg. De bør også registrere eventuelle medisiner som er foreskrevet, pasientresponser og endringer i pasientens tilstand for å gi en omfattende redegjørelse for interaksjonen.

Vedlikehold av pasientnotater er en standard praksis for helsepersonell på tvers av alle helsedisipliner. Disse notatene utgjør en avgjørende del av legejournalen, hjelper til med kontinuitet i omsorgen, letter kommunikasjonen mellom omsorgsleverandører, og fungerer som et juridisk dokument i samsvar med medisinske forskrifter. Derfor gjennomgår helsepersonell vanligvis opplæring som SOAP-notatskriving for å sikre at de alltid er klare.