Sjabloon voor casusnotities

Om een effectieve casusnotitie te schrijven, moet u duidelijke, objectieve taal gebruiken om de huidige status, voortgang en eventuele belangrijke gebeurtenissen of interventies tijdens de sessie te documenteren. Structureer de notitie chronologisch, inclusief de datum, tijd en duur van de sessie. Vermijd jargon of afkortingen en zorg ervoor dat de notitie leesbaar en overzichtelijk is.

De casusnotities moeten gedetailleerd genoeg zijn om een uitgebreid verslag te geven van de behandeling en de voortgang van de cliënt, maar moeten beknopt genoeg zijn om gemakkelijk leesbaar te zijn. Ze moeten relevante informatie bevatten over de mentale toestand, het gedrag en de reacties van de cliënt op interventies, evenals alle nieuwe informatie of inzichten die tijdens de sessie zijn opgedaan.

Essentiële informatie die in de casusnotities moet worden opgenomen, omvat de naam van de cliënt, de geboortedatum en alle relevante identificatiegegevens. De notitie moet ook de datum, tijd en duur van de sessie bevatten en de naam en inloggegevens van de arts die de notitie heeft geschreven. Daarnaast moet de notitie het probleem van de cliënt, eventuele relevante geschiedenis, het behandelplan en eventuele specifieke interventies of aanbevelingen die tijdens de sessie zijn gedaan, documenteren.