사례 노트 템플릿

효과적인 사례 기록을 작성하려면 명확하고 객관적인 언어를 사용하여 고객의 현재 상태, 진행 상황, 세션 중 발생한 중요한 사건이나 개입을 문서화하십시오.세션의 날짜, 시간, 기간을 포함하여 메모를 연대순으로 구성하세요.전문 용어나 약어를 사용하지 말고 메모를 읽기 쉽고 잘 정리하세요.

사례 메모는 고객의 치료 및 진행 상황에 대한 포괄적인 기록을 제공할 수 있을 만큼 상세해야 하지만 쉽게 읽을 수 있을 만큼 간결해야 합니다.여기에는 내담자의 정신 상태, 행동, 중재에 대한 반응과 세션 중에 얻은 새로운 정보나 통찰력에 대한 관련 세부 정보가 포함되어야 합니다.

사례 메모에 포함되어야 하는 필수 정보에는 고객의 이름, 생년월일 및 관련 식별 정보가 포함됩니다.메모에는 세션의 날짜, 시간, 기간, 메모를 작성한 임상의의 이름 및 자격 증명도 포함되어야 합니다.또한 메모에는 내담자가 제시한 문제, 관련 병력, 치료 계획, 세션 중에 이루어진 구체적인 개입이나 권고 사항이 기록되어야 합니다.