Modello di case notes

Per scrivere una nota efficace sul caso, usa un linguaggio chiaro e oggettivo per documentare lo stato attuale del cliente, i progressi e qualsiasi evento o intervento significativo durante la sessione. Struttura la nota in ordine cronologico, includendo data, ora e durata della sessione. Evita il gergo o le abbreviazioni e assicurati che la nota sia leggibile e ben organizzata.

Le note sui casi devono essere sufficientemente dettagliate da fornire una registrazione completa del trattamento e dei progressi del cliente, ma sufficientemente concise da essere facilmente leggibili. Dovrebbero includere dettagli pertinenti sullo stato mentale, sul comportamento e sulle risposte del cliente agli interventi, nonché eventuali nuove informazioni o approfondimenti acquisiti durante la sessione.

Le informazioni essenziali che devono essere incluse nelle note del caso includono il nome del cliente, la data di nascita e qualsiasi informazione identificativa pertinente. La nota deve includere anche la data, l'ora e la durata della sessione e il nome e le credenziali del medico che scrive la nota. Inoltre, la nota dovrebbe documentare il problema presentato dal cliente, l'eventuale storia pertinente, il piano di trattamento ed eventuali interventi o raccomandazioni specifici fatti durante la sessione.