Templat Catatan Kasus

Untuk menulis catatan kasus yang efektif, gunakan bahasa yang jelas dan obyektif untuk mendokumentasikan status klien saat ini, kemajuan, dan setiap peristiwa atau intervensi penting selama sesi. Struktur catatan secara kronologis, termasuk tanggal, waktu, dan durasi sesi. Hindari jargon atau singkatan, dan pastikan catatan itu terbaca dan terorganisir dengan baik.

Catatan kasus harus cukup rinci untuk memberikan catatan komprehensif tentang perawatan dan kemajuan klien tetapi cukup ringkas agar mudah dibaca. Mereka harus menyertakan detail yang relevan tentang status mental klien, perilaku, dan tanggapan terhadap intervensi, serta informasi atau wawasan baru yang diperoleh selama sesi.

Informasi penting yang harus disertakan dalam catatan kasus termasuk nama klien, tanggal lahir, dan informasi identifikasi yang relevan. Catatan tersebut juga harus mencakup tanggal, waktu, dan durasi sesi serta nama serta kredensibilitas dokter yang menulis catatan. Selain itu, catatan tersebut harus mendokumentasikan masalah klien yang disajikan, riwayat yang relevan, rencana perawatan, dan intervensi atau rekomendasi spesifik apa pun yang dibuat selama sesi berlangsung.