Modèle de notes de cas

Pour rédiger une note de cas efficace, utilisez un langage clair et objectif pour documenter l'état actuel du client, ses progrès et tout événement ou intervention important au cours de la session. Structurez la note par ordre chronologique, y compris la date, l'heure et la durée de la session. Évitez le jargon ou les abréviations et assurez-vous que la note est lisible et bien organisée.

Les notes de cas doivent être suffisamment détaillées pour fournir un compte rendu complet du traitement et des progrès du client, mais suffisamment concises pour être facilement lisibles. Ils doivent inclure des détails pertinents sur l'état mental du client, son comportement et ses réponses aux interventions, ainsi que toute nouvelle information ou idée acquise au cours de la session.

Les informations essentielles qui doivent être incluses dans les notes de cas incluent le nom du client, sa date de naissance et toute information d'identification pertinente. La note doit également inclure la date, l'heure et la durée de la séance ainsi que le nom et les informations d'identification du clinicien qui rédige la note. De plus, la note doit documenter le problème présenté par le client, tout historique pertinent, le plan de traitement et toute intervention ou recommandation spécifique faite au cours de la séance.