Tapausmuistiinpanomalli

Jos haluat kirjoittaa tehokkaan tapaushuomautuksen, käytä selkeää, objektiivista kieltä dokumentoidaksesi asiakkaan nykyisen tilan, edistymisen ja kaikki merkittävät tapahtumat tai interventiot istunnon aikana. Järjestä muistiinpano kronologisesti, mukaan lukien istunnon päivämäärä, aika, ja kesto. Vältä ammattikieltä tai lyhenteitä, ja varmista, että muistiinpano on luettavissa ja hyvin järjestetty.

Tapausmuistiinpanojen tulee olla riittävän yksityiskohtaisia, jotta ne tarjoavat kattavan tietueen asiakkaan hoidosta ja edistymisestä, mutta riittävän ytimekkäitä, jotta ne olisivat helposti luettavissa. Niiden tulisi sisältää asiaankuuluvat tiedot asiakkaan henkisestä tilasta, käyttäytymisestä ja vastauksista interventioihin sekä kaikki istunnon aikana saadut uudet tiedot tai oivallukset.

Olennaiset tiedot, jotka on sisällytettävä tapaushuomautuksiin, sisältävät asiakkaan nimen, syntymäajan ja kaikki asiaankuuluvat tunnistetiedot. Muistiinpanoon tulisi sisältyä myös istunnon päivämäärä, kellonaika ja kesto sekä muistiinpanon kirjoittavan lääkärin nimi ja valtakirjat. Lisäksi muistiinpanossa tulisi dokumentoida asiakkaan esittämä ongelma, kaikki asiaankuuluvat historiat, hoitosuunnitelma ja kaikki istunnon aikana tehdyt erityiset toimenpiteet tai suositukset.