Vorlage für Fallnotizen

Um eine effektive Fallnotiz zu verfassen, verwenden Sie eine klare, objektive Sprache, um den aktuellen Status, den Fortschritt und alle wichtigen Ereignisse oder Interventionen während der Sitzung zu dokumentieren. Strukturieren Sie die Notiz chronologisch, einschließlich Datum, Uhrzeit und Dauer der Sitzung. Vermeiden Sie Fachjargon oder Abkürzungen und achten Sie darauf, dass die Notiz lesbar und gut organisiert ist.

Die Fallnotizen sollten detailliert genug sein, um eine umfassende Aufzeichnung der Behandlung und des Fortschritts des Klienten zu bieten, aber präzise genug, um leicht lesbar zu sein. Sie sollten relevante Informationen über den psychischen Zustand, das Verhalten und die Reaktionen des Klienten auf Interventionen sowie alle neuen Informationen oder Erkenntnisse enthalten, die während der Sitzung gewonnen wurden.

Zu den wesentlichen Informationen, die in den Fallnotizen enthalten sein müssen, gehören der Name des Kunden, das Geburtsdatum und alle relevanten Identifikationsinformationen. Die Notiz sollte auch Datum, Uhrzeit und Dauer der Sitzung sowie den Namen und die Referenzen des Arztes enthalten, der die Notiz verfasst hat. Darüber hinaus sollte die Notiz das aktuelle Problem des Klienten, die relevante Vorgeschichte, den Behandlungsplan und alle spezifischen Interventionen oder Empfehlungen, die während der Sitzung ausgesprochen wurden, dokumentieren.