Mẫu Ghi chú Tiến độ SOAP

Để viết một ghi chú tiến trình thực tế, hãy bắt đầu với thông tin nhận dạng của bệnh nhân, tiếp theo là ngày và giờ gặp bệnh nhân. Tóm tắt các triệu chứng hiện tại của bệnh nhân, những thay đổi kể từ lần khám cuối cùng và các dấu hiệu quan trọng có liên quan như nhiệt độ, huyết áp và các dữ liệu khác. Ghi lại đánh giá, bao gồm bất kỳ chẩn đoán hoặc vấn đề nào đang được giải quyết và phác thảo kế hoạch chăm sóc, bao gồm bất kỳ loại thuốc, phương pháp điều trị hoặc giới thiệu mới nào. Kết thúc ghi chú bằng chữ ký và thông tin đăng nhập của bạn.

Phương pháp ghi chú tiến độ SOAP được sử dụng rộng rãi để ghi lại các cuộc gặp gỡ của bệnh nhân. Nó bao gồm bốn phần: chủ quan, khách quan, đánh giá và kế hoạch. Phần chủ quan bao gồm khiếu nại chính của bệnh nhân và thông tin chủ quan có liên quan. Phần khách quan chứa các kết quả khám sức khỏe, các dấu hiệu quan trọng, kết quả phòng thí nghiệm và các dữ liệu khách quan khác. Phần đánh giá tóm tắt ấn tượng lâm sàng, bao gồm các chẩn đoán hoặc các vấn đề đang được giải quyết. Phần kế hoạch phác thảo kế hoạch điều trị được đề xuất, bao gồm các loại thuốc mới, liệu pháp, giới thiệu hoặc hướng dẫn theo dõi.

Để viết ghi chú SOAP hiệu quả, hãy làm quen với định dạng SOAP và thực hành sử dụng nó thường xuyên. Cẩn thận sử dụng các mẫu, chữ viết tắt và thuật ngữ y tế và tập trung vào việc nắm bắt các chi tiết cần thiết trong khi tránh thông tin không cần thiết. Cân nhắc sử dụng phần mềm chuyển giọng nói thành văn bản hoặc dịch vụ chính tả để tăng tốc quá trình viết ghi chú. Xem lại và chỉnh sửa ghi chú của bạn trước khi hoàn thiện chúng để đảm bảo tính chính xác và đầy đủ.