Mẫu ghi chú bệnh nhân

Viết ghi chú bệnh nhân hiệu quả đòi hỏi sự rõ ràng và chính xác. Chúng phải ngắn gọn nhưng toàn diện, ghi lại tất cả các thông tin chủ quan và khách quan có liên quan như phát hiện lâm sàng, quyết định được đưa ra, kế hoạch điều trị và chăm sóc được cung cấp. Chỉ bao gồm thông tin thích hợp để đảm bảo bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào cũng có thể hiểu và theo dõi trường hợp mà không mơ hồ.

Ghi chú của bệnh nhân thường bao gồm số nhận dạng, tiền sử bệnh, phát hiện lâm sàng, kết quả xét nghiệm chẩn đoán và các cuộc hẹn và chăm sóc theo dõi có thể. Họ cũng nên ghi lại bất kỳ loại thuốc được kê đơn, phản ứng của bệnh nhân và những thay đổi trong tình trạng của bệnh nhân để cung cấp một bản tường trình toàn diện về sự tương tác.

Duy trì ghi chú của bệnh nhân là một thực hành tiêu chuẩn cho các chuyên gia y tế trên tất cả các lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Những ghi chú này tạo thành một phần quan trọng trong hồ sơ y tế, hỗ trợ việc chăm sóc liên tục, tạo điều kiện giao tiếp giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc và đóng vai trò như một tài liệu pháp lý tuân thủ các quy định y tế. Đó là lý do tại sao các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường trải qua các khóa đào tạo như viết ghi chú SOAP để đảm bảo họ luôn sẵn sàng.