Mẫu ghi chú lâm sàng

Thông tin cụ thể được bao gồm trong ghi chú lâm sàng phụ thuộc vào loại chăm sóc sức khỏe bạn làm việc và buổi điều trị mà bạn đã có với khách hàng. Tuy nhiên, có một số loại thông tin nhất định nên được đưa vào các ghi chú lâm sàng như thông tin cơ bản của bệnh nhân, khiếu nại chính, tiền sử, dị ứng và thuốc, kiểm tra được tiến hành, ghi chú bổ sung về quản lý lâm sàng và chữ ký của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để giải trình trách nhiệm.

Ghi chú lâm sàng có nhiều công dụng khác nhau. Chúng thường được chia sẻ giữa các thành viên của nhóm chăm sóc bệnh nhân để cải thiện giao tiếp và phối hợp chăm sóc. Chúng cũng có thể được sử dụng trong các tình huống bảo hiểm và pháp lý. Các bác sĩ chăm sóc sức khỏe sử dụng các ghi chú lâm sàng để đảm bảo các quyết định lâm sàng của họ được thông tin đầy đủ.

Một lần nữa, điều này phụ thuộc vào cuộc gặp gỡ cụ thể mà ghi chú lâm sàng của bạn ghi lại. Tuy nhiên, bạn nên viết các ghi chú lâm sàng dài 1-2 trang. Điều này thường cho phép bao gồm tất cả các thông tin liên quan mà không trở nên quá dài.