Introduktion till att skriva SOAP-anteckningar med exempel (2024) | Carepatron

Vad är syftet med en SOAP-anteckning?

Innan du vet hur man skriver SOAP-anteckningar är det viktigt att förstå vad de är till för. SOAP-anteckningar är en klinisk metod som vårdpersonal använder för att förenkla och organisera en patients information. De registrerar information konsekvent och strukturerad med SOAP-anteckningsformatet.

SOAP-anteckningsformatet hjälper vårdpersonal att använda sitt kliniska resonemang för att bedöma, diagnostisera, och behandla patienter med hjälp av den presenterade informationen. SOAP-anteckningar är en kritisk informationskälla för klientens framsteg och hälsostatus, och de fungerar som ett kommunikationsverktyg för olika vårdpersonal. SOAP-anteckningsmallstrukturen kan också vara en checklista som hjälper utövare att fånga information, särskilt under kliniska undersökningar konsekvent.

Detta teoretiserades först av den amerikanska läkaren Lawrence Weed för mer än 50 år sedan. Han ville ge kliniker en mall för specifika uppgifter samtidigt som han gav en ram för utvärdering av information. Idag anses SOAP-anteckningar vara den amerikanska sjukvårdsstandarden för att dokumentera klinisk information över vårdyrken.

Vad är SOAP-anteckningsformatet?

SOAP är en akronym för subjektiv, objektiv, bedömning och plan. Dessa används ofta av psykologer som psykologer och psykoterapeuter.

Som nämnts ger SOAP-anteckningsformatet ett strukturerat tillvägagångssätt för att dokumentera patientmöten i vårdmiljöer. Det underlättar tydlig kommunikation mellan vårdgivare och säkerställer omfattande patientvård. I det här avsnittet, låt oss utforska hur man effektivt skriver en SOAP-anteckning, som beskriver nyckelkomponenterna och bästa praxis för varje avsnitt:

1. Subjektiv

Det subjektiva avsnittet innehåller patientens berättelse - deras upplevelse av sjukdom, oro och mål. Det fungerar som grunden för ditt kliniska resonemang i senare avsnitt. Här är vad du bör dokumentera:

• Huvudklagomål: Ange kortfattat patientens främsta anledning till att söka vård (t.ex. ”trötthet och koncentrationssvårigheter under den senaste månaden” eller ”överdrivet missbruk som har orsakat relationsproblem”).
• Patientens ord: Använd direkta citat för att fånga deras perspektiv och behov (t.ex. ”Jag är orolig för att hålla jämna steg med arbetet”). Detta bygger sammanhang och underlättar kommunikation med andra vårdgivare.
• Inmatning av familj/vårdgivare: Inkludera relevant information från familj eller vårdgivare som kan ge ytterligare insikter.

Dessutom kan du stärka detta avsnitt genom att förankra dina observationer med objektiva detaljer med hjälp av OLD CHARTS mnemonic:

• Start, plats, varaktighet (GAMMAL): När började symtomen? Var finns de? Hur länge har de varit närvarande?
• Karaktärisering: Beskriv arten av symtom (t.ex. skarp smärta, brännande känsla). Skiljer det sig från baslinjen eller normala gränser?
• Förstärkning/lindrande faktorer: Vad förvärrar eller förbättrar symtomen?
• Strålning: Strålar smärtan till andra områden?
• Temporärt mönster: Finns det ett återkommande mönster av symtomen (t.ex. dagligen eller efter måltider)?
• Allvarlighetsgrad: Hur allvarliga är symtomen på en skala från 1 till 10?

Utöver dessa detaljer, överväga att inkludera:

• Tidigare sjukdomshistoria: Nämn kort relevanta tidigare medicinska tillstånd.
• Kirurgisk historia (om tillämpligt): Inkludera betydande tidigare operationer.
• Social- och familjehistoria: Nämn kort relevanta sociala och familjehistoriska detaljer.
• Nuvarande sjukdomar: Lista eventuella samtidiga medicinska tillstånd. Är nuvarande symtom förenliga med denna diagnos?

Genom att följa dessa riktlinjer kan du skapa ett omfattande subjektivt avsnitt som visar patientens upplevelse.

Exempel

”David, en 62-årig man, presenterade för sin första konsultation och rapporterade sömnsvårigheter och en konstant värk i korsryggen. Han sa, ”Jag har inte sovit bra på flera månader, och denna ryggsmärta gör det ännu värre. Jag känner mig utmattad hela tiden.”

2. Mål

Objektivavsnittet ger en tydlig bild av patientens fysiska och mentala tillstånd genom mätbara data som samlats in under din undersökning och alla relevanta laboratoriedata. Detta avsnitt arbetar med det subjektiva avsnittet för att skapa en helhetssyn på patienten.

Här är vad du ska dokumentera:

• Vitala tecken: Registrera temperatur, vikt, blodtryck och hjärtfrekvens.
• Fysisk undersökning: Beskriv patientens utseende, allmänna hälsa och relevanta fysiska fynd.
• Psykisk status: Bedöm de kliniska tecknen, inklusive patientens vakenhet, humör, påverkan och kognitiva funktion. Det är också viktigt att notera om det finns indikationer på självmordstankar.
• Beteende: Notera patientens beteende under sessionen, inklusive kommunikationsstil, engagemang och känslomässigt uttryck.
• Funktionella förmågor: Utvärdera patientens förmåga att delta i dagliga aktiviteter.
• Tester och bedömningar: Inkludera resultat av diagnostiska tester, laboratorietester eller kliniska utvärderingar.
• Läkemedel: Lista alla aktuella läkemedel som föreskrivs och deras motsvarande doser.
• Externa register (i förekommande fall): Sammanfatta kort relevant information från medicinska journaler som mottagits från andra vårdgivare, till exempel klientens huvudklagomål eller nuvarande sjukdom.

Kom ihåg att skilja mellan symtom (patientens upplevelse) och tecken (observerbara fynd). Fokusera på faktiska och objektiva data och undvik tolkningar. Använd tydligt och kortfattat språk i hela detta avsnitt.

Exempel

Undersökningen avslöjade normala vitala tecken (blodtryck: 130/80 mmHg, hjärtfrekvens: 78 bpm, temperatur: 98.2° F, vikt: 185 lbs) utan akut nöd. David var vaken och samarbetsvillig, men något trött.

Under sessionen presenterade klienten långsamma rörelser, och han vinkade ibland av obehag, särskilt när han böjde eller vred i midjan. Muskuloskeletalundersökning avslöjade ömhet vid palpation och begränsat rörelseområde i ländryggsflexion och förlängning. Specifikt var ländryggsflexion begränsad till cirka 40 grader från neutral och förlängningen var begränsad till 10 grader.

Styrketestning av nedre extremiteterna avslöjade ingen signifikant svaghet (5/5 bilateralt på Manuell muskeltestning). David förnekade någon historia av fall eller senaste skador på ryggen.

3. Bedömning

I bedömningsavsnittet analyserar du informationen som samlats in i de subjektiva och objektiva avsnitten för att bilda en omfattande bild av patientens tillstånd. Här är vad du ska göra:

• Syntes: Integrera patientens rapporterade erfarenhet (subjektiv) med dina kliniska fynd (objektiv) för att komma fram till en diagnos. Detta kommer att vara en viktig del av patientjournalen.
• Framstegsspårning: Utvärdera patientens framsteg mot behandlingsmål eller identifiera områden som behöver ytterligare bedömning, särskilt för komplexa fall.
• Differentiell diagnos: Överväg alternativa förklaringar till patientens symtom om diagnosen inte är omedelbart uppenbar.

Detta avsnitt informerar om din behandlingsplan, så det är viktigt att:

• Övervaka framsteg: Identifiera sätt att spåra hur patienter utvecklas och svarar på behandling eller läkemedelshantering.
• Planjusteringar: Tänk på potentiella förändringar i medicinering eller behandling baserat på bedömningen.

Genom att effektivt analysera informationen kan du skapa en välgrundad bedömning som vägleder dina nästa steg.

Exempel

Davids presentation av kronisk sömnstörning, konstant ländryggsmärta, rynkor av rörelse, begränsad ländryggsflexion och förlängning (40 respektive 10 grader) och normal styrketest tyder på en muskuloskeletalkälla för hans smärta, sannolikt ländryggsbelastning. För att spåra framsteg använder vi Numerisk smärtvärderingsskala (NPRS) och Oswestry handikappindex (ODI).

Medan ländryggsbelastningen är den ledande diagnosen, förblir skivbråck, ryggmärgsstenos eller inflammatoriska tillstånd möjligheter om symtomen förvärras eller inte förbättras.

4. Planera

Detta avsnitt beskriver behandlingsmetoden baserat på informationen som samlats in i de subjektiva, objektiva och bedömningsavsnitten. Du kan beskriva de specifika interventionerna för att ta itu med patientens problem här.

• Behandling: Definiera tydligt de planerade interventionerna, inklusive typ av terapi, medicinjusteringar (om tillämpligt) eller specifika tekniker som används. Förklara kortfattat motiveringen för varje ingrepp för att säkerställa att patienten förstår tillvägagångssättet.
• Frekvens och varaktighet: Ange frekvensen och varaktigheten av den planerade behandlingen (t.ex. veckovisa terapisessioner i åtta veckor). Detta ger en tydlig färdplan för patientens framsteg.
• Omprövning och uppföljning: Beskriv planen för att övervaka framstegen och göra justeringar. Detta kan inkludera tester för ytterligare utforskning, schemaläggning av uppföljningsmöten och användning av standardiserade bedömningsverktyg för att spåra förbättringar objektivt.
• Patientutbildning och resurser: Beskriv utbildningsmaterial eller resurser som tillhandahålls patienten för att stödja deras behandlingsmål (t.ex. utdelningar för avslappningstekniker, online-supportgrupper). Att stärka patienten med kunskap främjar aktivt deltagande i deras återhämtning.
• Samarbete (i förekommande fall): Beskriv vid behov eventuellt samarbete med andra vårdgivare som är involverade i patientens vård. Detta säkerställer ett samordnat tillvägagångssätt för behandling över discipliner.

Planavsnittet använder tydligt och kortfattat språk och fokuserar på handlingsbara steg. Det styr patientens vård, underlättar kommunikationen inom vårdteamet och skräddarsyr behandlingsplanen efter patientens behov och mål. Du kan också överväga potentiella hinder för behandling och ta itu med dem i planen för att maximera patientens framgång.

Exempel

Ett multimodalt tillvägagångssätt kommer att rikta sig mot Davids smärta i korsryggen och sömnsvårigheter. Vi kommer att initiera fysioterapi för att förbättra rörligheten i ländryggen och stärka kärnmusklerna. Dessutom kan värmeterapi eller massageterapi användas för smärtbehandling. För att ta itu med hans sömnproblem kommer vi att genomföra sömnhygienutbildning och avslappningstekniker.

Vi kommer att omvärdera David om två veckor för att utvärdera hans svar på dessa insatser. Beroende på hans framsteg och förekomsten av röda flaggsymtom kan ytterligare utvärdering med bildstudier (röntgen eller MR) vara nödvändig.

SOAP-anteckningar kan också användas inom andra områden. Till exempel har vi också SOAP-anteckningar för sjukgymnastik Mall och SOAP-anteckningar för arbetsterapimall.

Vanliga fallgropar i SOAP-anteckningsskrivning

Effektiva SOAP-anteckningar förlitar sig på tydlig kommunikation och korrekt dokumentation. Här är några vanliga misstag att undvika:

• Upprepning: Bedömningsavsnittet bör inte kopieras och klistras in från de subjektiva och objektiva avsnitten. Analysera och syntetisera subjektiv och objektiv information till en tydlig bild av patientens tillstånd.
• Dokumentation i realtid: Ge din klient din fulla uppmärksamhet under sessioner. Ta korta anteckningar med viktiga punkter och citat som påminnelser. Fyll i SOAP-anteckningen i din programvara för patientjournaler när detaljerna är färska efter sessionen.
• Känslomässigt språk: Behåll en professionell ton och undvik dömande språk. Välj neutral och objektiv formulering som förmedlar korrekt information.
• Sekretessfrågor: Skydda patientens konfidentialitet genom att utesluta namn på familjemedlemmar, andra klienter (särskilt i gruppinställningar) eller någon annan som patienten nämner. Överväg att använda initialer eller siffror som platshållare. Kom ihåg att SOAP-anteckningen enbart fokuserar på patienten du dokumenterar.
• Missförstånd: För att förhindra feltolkningar, minimera akronymer och förkortningar. Upprätta en standardiserad lista med förkortningar med ditt team för tydlig kommunikation.
• Antaganden: Undvik ord som ”dök upp” eller ”verkade” eftersom de innebär subjektivitet. Fokusera på faktiska observationer, kliniska intryck och vad klienten bevisligen gör eller säger.

Genom att undvika dessa vanliga fallgropar kan du skapa tydliga, kortfattade och informativa SOAP-anteckningar som förbättrar patientvården och säkerställer korrekt dokumentation.

Bästa praxis för att skriva SOAP-anteckningar

Att följa SOAP-formatet säkerställer tydlig kommunikation och omfattande patientvård. Här är våra bästa tips för att maximera värdet på dina SOAP-anteckningar, oavsett yrke eller klinisk disciplin:

• Utnyttja teknik: Använd SOAP-anteckningsprogramvaran för att fånga, lagra och komma åt patientinformation i molnet. Utforska kostnadsfria eller kostnadseffektiva alternativ om det behövs.
• Mallkraft: Enkla SOAP-anteckningsmallar kan vara en livräddare om du inte har programvara för övningshantering. Det hjälper till att organisera dina tankar och säkerställa konsekvent insamling av kritisk patientinformation.
• Hitta rätt balans: Sikta på SOAP-anteckningar som är kortfattade men ändå informativa, vanligtvis 1-2 sidor per session. De flesta avsnitt bör vara 1-2 stycken (upp till 3 vid behov). Detta ger en komplett bild utan att överväldiga vårdpersonal med överdrivna detaljer.
• Säkerhet först: Kom ihåg att SOAP-anteckningar ofta innehåller känslig hälsoinformation skyddad av HIPAA-regler. Vidta nödvändiga försiktighetsåtgärder för att säkerställa datasäkerhet och behålla kontrollen över denna information.
• Ändamålsstyrd dokumentation: Ha alltid anteckningens syfte i åtanke. SOAP-anteckningar informerar andra leverantörer om patientens status, framsteg och behandlingsplan. De fungerar också som dokumentation för försäkringsändamål.
• Klarhet för alla: Skriv dina anteckningar med vetskap om att kunder kan begära en kopia. Behåll en kortfattad och professionell ton samtidigt som du säkerställer tydlighet för vårdpersonal och patienter.
• Komplett dokumentation: Sträva efter att skapa en SOAP-anteckning för varje patientsession. Konsekvent dokumentation ger en mer fullständig bild av patientens resa.

Genom att följa dessa tips kan du förvandla SOAP-anteckningar från en rutinuppgift till ett värdefullt verktyg som förbättrar patientvård, kommunikation och vårdleverans.

Skräddarsy SOAP-anteckningar för möten med telehälsa

Den växande populariteten för telehälsa kräver justeringar i hur vi närmar oss skapandet av SOAP-anteckningar för virtuella konsultationer. Här är några viktiga överväganden för att optimera dokumentationen i den här inställningen:

• Åtgärda kommunikationsförseningar: Telehälsoplattformar kan införa små kommunikationsförseningar. För att säkerställa att du samlar all nödvändig information, pausa längre än vanligt efter att ha ställt frågor. Detta förhindrar oavsiktligt avbrott av patienten och gör att de kan svara fullt ut.
• Aktivt lyssnande och förtydligande: Tveka inte att be om förtydligande om ljud- eller videokvaliteten äventyras. Detta säkerställer korrekt fångst av detaljer för avsnittet Mål.
• Objektiv bedömning i en virtuell miljö: Medan fysiska undersökningar vanligtvis är begränsade inom telehälsa, maximera den information du kan hämta. Observera noggrant patientens beteende och utseende på kameran och fråga om eventuella fysiska begränsningar som rapporterats. Komplettera detta med andra objektiva datakällor, till exempel avläsningar av vitala tecken från hemövervakningsenheter (om tillämpligt).
• Förbättrad anteckningar: Telehälsosessioner kan kräva mer detaljerad anteckningar, särskilt när det gäller specifika symtom som patienten rapporterar. Eftersom signaler om kroppsspråk kan vara mindre uppenbara virtuellt, var noga med patientens verbala kommunikation och dokumentera beskrivande detaljer som kan ge värdefulla insikter.

Genom att följa dessa bästa praxis kan du skapa omfattande och informativa SOAP-anteckningar för dina telehälsosessioner, vilket säkerställer korrekt dokumentation och effektiv patientvårdsleverans även i en virtuell miljö.

Exempel på SOAP-anteckningar för mental hälsa

Följande visar exempel på SOAP-anteckningar i klinisk praxis. Detta inkluderar både framstegsterapianteckningar som en mentalvårdspersonal kan använda.

Psykiatriker

Fru M. säger att hon har ”mått bra” den senaste veckan. Hennes depressiva symtom har förbättrats något; klientens humör är dock fortfarande ”lågt”. Ms M. säger att hon sover ”bra” och får ”7 timmars sömn per natt.” Hon uttryckte oro över min anteckning, vilket fick henne att vara orolig under sessionen. Hon uttryckte också oro över tillfällig andfåddhet.

Ms M. är vaken. Hennes humör är stabilt och förbättrat, och hon kan reglera sina känslor.

Fru M. har en allvarlig depressiv sjukdom med familj och social historia. Hon har också en personlig historia av en akut stressstörningsdiagnos.

Ms M. kommer att fortsätta ta 20 milligram sertralin en gång dagligen. Om hennes symtom inte förbättras inom två veckor kommer läkaren att överväga att titrera dosen upp till 40 mg. Hon kommer att fortsätta öppenvårdsrådgivning, patientutbildning, stresshanteringsutbildning, och egenvårdsutdelningar.

Terapeuter

Subjektiv sektion

Mark säger att han fortsätter att uppleva sug efter metamfetamin, och han har övervägt att hoppa av sitt behandlingsprogram för att köpa droger ”varje dag.” Mark är motiverad att hålla sig nykter och säger att han är ”nykter, men ändå inte tycker om det.” Mark säger, ”Jag drömmer om droger hela tiden, och jag verkar inte släcka min törst,” Klienten säger att han är ”fit och stark totalt sett.”

Objektiva observationer

Mark var närvarande och engagerad under sessionen. Han visar inga tecken på att vara under påverkan eller uttag. Mark förblir upphetsad och distraherad, men hans koncentration har förbättrats. Hans förmåga att diskutera sin partner i femton minuter och reflektera över hans historia indikerade detta.

Bedömning av framsteg

Sammantaget gör Mark framsteg. Han tillämpar färdigheter som kontrolltekniker och övningar och utvecklas i sin behandling. Hans begär har minskat från ”varje ögonblick” till ”varje timme.” Mark fortsätter dock att uppleva regelbundna sug med en 10-årig historia av metamfetaminanvändning. Mark behöver lära sig ytterligare hanteringsförmåga för att hantera sina känslor. Med tanke på svårigheten Mark står inför kan han dra nytta av DBT-behandling.

Planer för nästa session

Mark har fått patientutbildning under sina terapisessioner. Terapeuten kommer att börja använda dialektiska beteendeterapitekniker för att ta itu med Marks känslomässiga dysregulering tills en signifikant minskning av begär observeras. Han kommer också att fortsätta hålla familjeterapisessioner med sin fru. Personalen kommer att fortsätta att övervaka Mark regelbundet.

Slutliga tankar

Psykisk hälsovårdspersonal och annan vårdpersonal kommer att spendera mindre tid på att skapa bättre dokumentation med SOAP Notes. Det bästa stället att börja är med gratis programvara för klinisk dokumentation eller ett SOAP-anteckningsexempel du kan hänvisa till. SOAP-anteckningar av hög kvalitet kan hjälpa ditt team att spara tid, fokusera på patientvård och ge bättre hälsoutfall för sina kunder.

Förvandla hur du tillhandahåller vård med vårt omfattande praktikhanteringssystem utformad för kraven från psykiatriska utövare. Kom igång genom att välja Carepatron. Registrera dig för din kostnadsfria provperiod idag!