Modelo de notas de caso

Para escrever uma nota de caso eficaz, use uma linguagem clara e objetiva para documentar o status atual, o progresso e quaisquer eventos ou intervenções significativas do cliente durante a sessão. Estruture a nota cronologicamente, incluindo a data, a hora e a duração da sessão. Evite jargões ou abreviações e garanta que a nota esteja legível e bem organizada.

As notas do caso devem ser detalhadas o suficiente para fornecer um registro abrangente do tratamento e do progresso do cliente, mas concisas o suficiente para serem facilmente legíveis. Eles devem incluir detalhes relevantes sobre o estado mental, o comportamento e as respostas do cliente às intervenções, bem como quaisquer novas informações ou insights obtidos durante a sessão.

As informações essenciais que devem ser incluídas nas notas do caso incluem o nome do cliente, a data de nascimento e qualquer informação de identificação relevante. A nota também deve incluir a data, a hora e a duração da sessão e o nome e as credenciais do médico que escreveu a nota. Além disso, a nota deve documentar o problema apresentado pelo cliente, qualquer histórico relevante, o plano de tratamento e quaisquer intervenções ou recomendações específicas feitas durante a sessão.