Sjabloon voor patiëntennotities

Het schrijven van effectieve patiëntennotities vereist duidelijkheid en precisie. Ze moeten beknopt maar alomvattend zijn en alle relevante subjectieve en objectieve informatie documenteren, zoals klinische bevindingen, genomen beslissingen, behandelplannen en verleende zorg. Voeg alleen relevante informatie toe om ervoor te zorgen dat elke zorgverlener de zaak zonder dubbelzinnigheid kan begrijpen en opvolgen.

Patiëntennotities bevatten doorgaans identificatiegegevens, medische geschiedenis, klinische bevindingen, diagnostische testresultaten en mogelijke vervolgafspraken en zorg. Ze moeten ook alle voorgeschreven medicijnen, reacties van patiënten en veranderingen in de toestand van hun patiënt registreren om een uitgebreid overzicht van de interactie te geven.

Het bijhouden van patiëntendossiers is een standaardpraktijk voor gezondheidswerkers in alle gezondheidszorgdisciplines. Deze notities vormen een cruciaal onderdeel van het medisch dossier, dragen bij aan de continuïteit van de zorg, vergemakkelijken de communicatie tussen zorgverleners en dienen als juridisch document in overeenstemming met medische voorschriften. Daarom volgen zorgverleners meestal een training, zoals het schrijven van SOAP-notities, om ervoor te zorgen dat ze altijd paraat zijn.