Sjabloon voor normaal lichamelijk onderzoek

Een volledig lichamelijk onderzoek omvat doorgaans het evalueren van de algehele gezondheid van de patiënt, het controleren van vitale functies zoals bloeddruk, hartslag en temperatuur, en een onderzoek van top tot teen. Dit uitgebreide onderzoek omvat het hoofd, de nek, de thorax, de buik, de extremiteiten en het bewegingsapparaat. Er wordt een neurologische beoordeling uitgevoerd, waaronder een evaluatie van hersenzenuwen, reflexen en motorische en sensorische functies.

Om een normaal lichamelijk onderzoek te documenteren, moet u het uiterlijk van de patiënt duidelijk en beknopt beschrijven en eventuele bevindingen noteren. Voeg normale resultaten toe voor vitale functies, zoals hartslag en bloeddruk, en documenteer de normale resultaten van lichamelijk onderzoek voor elk beoordeeld lichaamssysteem. Zorg ervoor dat alle waarnemingen specifiek en objectief zijn om de nauwkeurigheid te behouden.

Bij een musculoskeletaal onderzoek kunt u de afwijkingen of beperkingen van de houding, het looppatroon en de bewegingen van de patiënt beschrijven. Let op spierkracht, tonus, tekenen van atrofie, bewegingsbereik van de gewrichten, gevoeligheid of zwelling. Documenteer eventuele abnormale reflexen, spierspanning en tekenen van zwakte of verlamming.