通常の身体検査テンプレート

総合的な健康診断には通常、患者さんの全体的な健康状態の評価、血圧、脈拍、体温などのバイタルサインの確認、頭からつま先までの検査が含まれます。この総合検査は、頭部、頸部、胸部、腹部、四肢、筋骨格系を対象としています。脳神経、反射神経、運動機能、感覚機能の評価を含む神経学的評価が行われます。

通常の身体検査を記録するには、患者の外見を明確かつ簡潔に説明し、所見があれば書き留めてください。心拍数や血圧などのバイタルサインの正常結果を記載し、評価対象の各身体システムの正常な身体検査結果を文書化します。正確さを保つため、すべての観察結果が具体的かつ客観的であることを確認してください。

筋骨格評価では、患者の姿勢、歩行、運動の異常または制限について説明できます。筋力、緊張、萎縮の兆候、関節の可動域、圧痛、腫れなどに注目してください。異常な反射神経、筋緊張、脱力感や麻痺の徴候を記録してください。