Modello di nota clinica

Le informazioni specifiche incluse in una nota clinica dipendono dal tipo di assistenza sanitaria in cui lavori e dalla sessione che hai avuto con un cliente. Tuttavia, ci sono alcuni tipi di informazioni che dovrebbero essere incluse nelle note cliniche, come le informazioni di base del paziente, il disturbo principale, l'anamnesi, le allergie e i farmaci, gli esami condotti, le note aggiuntive sulla gestione clinica e la firma dell'operatore sanitario per la responsabilità.

Le note cliniche hanno vari usi. Sono spesso condivisi tra i membri del team di assistenza del paziente per migliorare la comunicazione e il coordinamento delle cure. Possono essere utilizzati anche in situazioni assicurative e legali. Gli operatori sanitari utilizzano note cliniche per garantire che le loro decisioni cliniche siano ben informate.

Ancora una volta, questo dipende dall'incontro specifico registrato nella tua nota clinica. Tuttavia, è una buona idea scrivere note cliniche della lunghezza di 1-2 pagine. Ciò consente generalmente l'inclusione di tutte le informazioni pertinenti senza diventare eccessivamente lungo.