תבנית בדיקה גופנית רגילה

בדיקה גופנית מלאה כוללת בדרך כלל הערכת בריאותו הכללית של המטופל, בדיקת סימנים חיוניים כמו לחץ דם, דופק וטמפרטורה ובדיקה מכף רגל ועד ראש. בדיקה מקיפה זו מכסה את הראש, הצוואר, בית החזה, הבטן, הגפיים ומערכת השלד והשרירים. הערכה נוירולוגית, הכוללת הערכה של עצבי גולגולת, רפלקסים ותפקודים מוטוריים ותחושתיים, מבוצעת.

כדי לתעד בדיקה גופנית רגילה, תאר בבירור ותמציתיות את מראה המטופל וציין את כל הממצאים. כלול תוצאות תקינות לסימנים חיוניים, כגון קצב לב ולחץ דם, ותעד ממצאי בדיקה גופנית תקינה עבור כל מערכת גוף מוערכת. ודא שכל התצפיות הן ספציפיות ואובייקטיביות לשמירה על דיוק.

בהערכת שרירים ושלד, ניתן לתאר את הפרעות או מגבלותיו של היציבה, ההליכה והתנועה של המטופל. שימו לב לחוזק שרירים, טונוס, סימני ניוון, טווח תנועה במפרקים, רגישות או נפיחות. תעד כל רפלקסים חריגים, טונוס שרירים וסימני חולשה או שיתוק.