Modèle d'examen physique normal

Un examen physique complet comprend généralement l'évaluation de l'état de santé général du patient, la vérification des signes vitaux tels que la pression artérielle, le pouls et la température, et un examen de la tête aux pieds. Cet examen complet couvre la tête, le cou, le thorax, l'abdomen, les extrémités et l'appareil locomoteur. Une évaluation neurologique, comprenant une évaluation des nerfs crâniens, des réflexes et des fonctions motrices et sensorielles, est réalisée.

Pour documenter un examen physique normal, décrivez de manière claire et concise l'apparence du patient et notez tout résultat. Incluez des résultats normaux pour les signes vitaux, tels que la fréquence cardiaque et la pression artérielle, et documentez les résultats de l'examen physique normal pour chaque système corporel évalué. Assurez-vous que toutes les observations sont spécifiques et objectives pour maintenir l'exactitude.

Lors d'une évaluation musculo-squelettique, vous pouvez décrire les anomalies ou limitations de la posture, de la démarche et des mouvements du patient. Notez la force musculaire, le tonus, les signes d'atrophie, l'amplitude des mouvements des articulations, la sensibilité ou l'enflure. Documentez tout réflexe anormal, tout tonus musculaire et tout signe de faiblesse ou de paralysie.