Exemples et modèles de notes SOAP
Bien que les sections ci-dessus aident à définir les exigences de chaque section des notes SOAP, il peut être utile d’avoir un exemple devant vous. Les modèles peuvent inclure plusieurs pages pour une documentation détaillée. C’est pourquoi nous avons pris le temps de rassembler quelques exemples et modèles de notes SOAP qui, selon nous, vous aideront à rédiger des notes SOAP plus détaillées et plus concises.
Exemple de note SOAP pour les infirmières ou les infirmières praticiennes
Subjectif
John déclare qu'il se sent fatigué et qu'il a du mal à sortir du lit le matin. Il a également du mal à se rendre au travail et trouve constamment son esprit vagabond vers des pensées négatives. John a déclaré que son sommeil avait été interrompu et qu'il ne s'était pas réveillé reposé. Il déclare qu'il n'a pas l'impression que le médicament fait de différence et qu'il pense que sa situation empire.
Objectif
John n'a pas pu entrer dans le cabinet et a été vu chez lui. L'hygiène personnelle de John ne semble pas intacte ; il n'était pas rasé et portait un pantalon de survêtement et un pull à capuche, ce qui est inhabituel car il prend généralement grand soin de son apparence. John semble fatigué. Il a le teint pâle et de grands cernes sous les yeux.
John s'est bien conformé à son nouveau médicament et il semble avoir conservé son apport alimentaire. Le poids est stable et inchangé.
Évaluation
Les symptômes du client correspondent à un épisode dépressif majeur. En témoignent sa mauvaise humeur, son rythme de parole ralenti et son volume réduit, son langage corporel et ses expressions faciales déprimés. Cependant, il est important de noter que cette évaluation est basée sur les informations présentées et qu'un diagnostic complet ne peut être confirmé que par un professionnel de la santé mentale qualifié.
Une exploration plus approfondie est nécessaire pour comprendre la durée et la gravité de ces symptômes, ainsi que les éventuels facteurs contributifs tels que les facteurs de stress de la vie, les antécédents médicaux pertinents ou les antécédents personnels et familiaux. De plus, bien que les idées suicidaires soient actuellement niées, il est essentiel de surveiller tout changement et de s'assurer que des mesures de sécurité appropriées sont en place.
Planifier
Diagnostic : Trouble dépressif majeur, récidivant, sévère (F33.1 ICD-10) - Actif
Problème : Humeur dépressive
Justification : L'humeur dépressive de John, qui se manifeste par des symptômes persistants correspondant à un trouble dépressif majeur, a un impact significatif sur sa vie quotidienne et nécessite une intervention continue.
Objectif à long terme : John développera les compétences nécessaires pour reconnaître et gérer efficacement sa dépression.
Objectifs et interventions à court terme :
- Maintenir l'engagement thérapeutique : Continuez à assister à des séances de thérapie individuelles hebdomadaires pour aborder les schémas de pensée négatifs, créer des mécanismes d'adaptation et suivre les progrès.
- Optimisez la médication : Collaborez avec le médecin prescripteur pour poursuivre la titration de l'ISRS de fluoxétine selon les besoins, en garantissant un contrôle optimal des symptômes.
- Pratiquez une activité physique quotidienne : Encouragez la participation à des activités physiques structurées, comme la marche du Jingo une fois par jour, pour améliorer votre humeur et votre niveau d'énergie.
- Mettre en œuvre un plan de sécurité : Élaborez un plan de sécurité collaboratif avec John décrivant des étapes et des ressources claires auxquelles il peut accéder en cas d'idées suicidaires, afin d'assurer sa sécurité et son bien-être.
Exemple de note SOAP pour les psychothérapeutes
Subjectif
Stacey rapporte qu'elle « se sent bien » et qu'elle profite de son temps libre. Stacey indique qu'elle a suivi ses médicaments et qu'elle utilise son application de méditation chaque fois qu'elle ressent de l'anxiété.
Objectif
Stacey n'a pas pu assister à sa séance car elle est en vacances en famille cette semaine. Elle a pu communiquer avec moi par téléphone et était prête et capable de passer l'appel téléphonique à l'heure prévue. Stacey semblait calme et positive au téléphone.
Évaluation
Stacey s'est présentée cet après-midi dans une ambiance détendue. Son discours était normal en termes de fréquence, de ton et de volume. Stacey a pu exprimer ses pensées et ses sentiments de manière cohérente.
Stacey ne présentait aucun signe d'hallucinations ou de délires. La perspicacité et le jugement sont bons. Aucun signe de consommation de substances n'était présent.
Planifier
Prévoyez de vous rencontrer à nouveau en personne à 14 heures le mardi 25 mai prochain. Stacey continuera à prendre ses médicaments actuels et a remis à sa famille des copies de son plan de sécurité si elle en avait besoin.
Cliquez ici pour accéder à notre Modèle de notes SOAP pour la thérapie.
Exemple de note SOAP pour les pédiatres
Subjectif
Mme Jones déclare que Julia « va bien ». Mme Jones a indiqué que sa fille semblait interagir avec d'autres enfants de sa classe. Mme Jones a indiqué que Julia avait encore du mal à s'endormir et qu' « elle pourrait avoir besoin de recommencer à prendre du magnésium ». Malgré cela, Mme Jones affirme qu'elle n'est « pas trop préoccupée par la symptomatologie dépressive de Julia.
Objectif
Mme Jones pense que l'état de Julia s'est amélioré.
Évaluation
Julia aura besoin d'un traitement continu.
Planifier
Prévoyez de rencontrer Julia et Mme Jones la semaine prochaine pour examiner les progrès du traitement et ajuster le plan au besoin. Poursuivre les séances de thérapie régulières pour soutenir la santé mentale de Julia et répondre à toute préoccupation émergente.
Exemple de note SOAP pour les travailleurs sociaux
Subjectif
Martin déclare avoir constaté une aggravation de ses symptômes dépressifs, les décrivant comme « plus fréquents et plus intenses » par rapport aux expériences précédentes. Il sent que l'état dépressif est constamment présent, sans amélioration de l'anhédonie et avec une diminution significative des niveaux d'énergie par rapport au mois précédent. Il décrit une fatigue constante, tant mentale que physique, et fait état de difficultés de concentration et d'irritabilité accrue.
Fait important, Martin a également fait part de ses pensées suicidaires quotidiennes, bien qu'il nie avoir un plan précis ou avoir l'intention d'y donner suite.
Objectif
Martin nie toute hallucination, délire ou autre symptomatologie liée aux psychotiques. Sa prise de médicaments est bonne. Il semble avoir mieux maîtrisé son comportement impulsif, car il les observe moins fréquemment. Martin semble avoir perdu du poids et fait état d'une diminution de son intérêt pour la nourriture et d'une diminution de sa consommation.
Évaluation
Martin présente des symptômes significatifs correspondant à un trouble dépressif majeur, notamment une détérioration de l'humeur, de l'anhédonie, de la fatigue, des difficultés de concentration et des pensées suicidaires quotidiennes. Son fonctionnement verbal et cognitif semble intact, sans aucun signe de psychose. Il montre une certaine compréhension de sa dépression et nie tout plan actuel ou toute intention visant à donner suite à ses pensées suicidaires.
Cependant, sa présentation non verbale brosse un tableau inquiétant : apathie, distraction, lenteur des mouvements physiques et langage corporel déprimé reflètent la gravité de son épisode dépressif. Il est essentiel de surveiller de près sa sécurité et de lutter contre ses idées suicidaires par des interventions appropriées malgré l'absence de plan immédiat.
Par conséquent, il est fortement recommandé de poursuivre les séances de thérapie en mettant l'accent sur le développement de mécanismes d'adaptation, la gestion des idées suicidaires et l'exploration des facteurs contributifs potentiels.
Planifier
Diagnostic : Trouble dépressif majeur (TDM) - Actif
Justification : Les symptômes persistants de dépression de Martin, y compris des idées suicidaires quotidiennes et une déficience fonctionnelle importante, nécessitent une intervention et un soutien continus.
Objectifs et interventions à court terme :
- Augmenter la fréquence des traitements : Planifiez une séance de traitement de suivi dans deux jours, le vendredi 20 mai, afin d'apporter un soutien immédiat et de surveiller la sécurité.
- Renforcer le plan de sécurité : Revoir et renforcer l'existant de Martin plan de sécurité, en veillant à ce qu'il comprenne les pensées suicidaires et qu'il dispose des ressources nécessaires pour y remédier.
- Encouragez la communication avec la famille : Discutez de l'importance d'informer un membre de la famille en qui il a confiance de son état d'esprit actuel et de solliciter son soutien tout en respectant l'autonomie de Martin en matière de divulgation.
Considérations supplémentaires :
- Potentiel de gestion des médicaments : Explorez les avantages et les risques potentiels de la gestion des médicaments, tels que les antidépresseurs, en consultation avec un médecin, en tenant compte de la gravité et de la durée des symptômes.
- Collaboration avec les systèmes de support : Envisagez de faire participer d'autres prestataires de soins de santé, tels que le médecin de premier recours de Martin, à une approche de soins coordonnée si cela est jugé nécessaire.
Exemple de note SOAP pour les psychiatres
Subjectif
Mme M. décrit son état actuel comme « aller bien », avec une légère amélioration de ses symptômes dépressifs. Bien qu'elle éprouve toujours une tristesse persistante, elle reconnaît que de légers progrès ont été réalisés. Ses habitudes de sommeil restent perturbées, bien qu'elle constate une amélioration de la qualité de son sommeil et qu'elle dort « 4 heures par nuit ».
Au cours de la séance, Mme M. s'est dite mal à l'aise avec ma prise de notes, ce qui l'a inquiétée. De plus, elle a fait état d'un essoufflement occasionnel et d'une anxiété générale liés aux professionnels de la santé. Fait intéressant, elle s'est dite préoccupée par l'emplacement de ses dossiers médicaux.
Objectif
Mme M. est alerte. Son humeur est instable mais s'est légèrement améliorée, et elle améliore sa capacité à réguler ses émotions.
Évaluation
Mme M. souffre d'un trouble dépressif majeur.
Planifier
Mme M. continuera à prendre 20 milligrammes de sertraline par jour. Si ses symptômes ne s'améliorent pas au bout de deux semaines, le clinicien envisagera d'augmenter la dose jusqu'à 40 mg. Mme M. continuera à fournir des conseils ambulatoires, à éduquer les patients et à distribuer des documents. Une évaluation complète et un plan doivent être effectués par le responsable du dossier de Mme M.
La note SOAP pourrait inclure des données telles que les signes vitaux de Mme M, le dossier du patient, l'HPI et les travaux de laboratoire dans la section Objectif pour surveiller les effets de ses médicaments.
Exemple de note SOAP pour les thérapeutes
Subjectif
« J'en ai assez d'être négligée pour les promotions. Je ne sais pas comment leur faire comprendre ce que je suis capable de faire. » La principale plainte de Frasier est de se sentir « incomprise » par ses collègues.
Objectif
Frasier est assise, sa posture est rigide et son contact visuel est minimal. Il semble qu'on lui ait présenté un diagnostic différentiel.
Évaluation
Frasier cherche des moyens pratiques de communiquer ses besoins à son patron, de lui demander plus de responsabilités et de suivre ses contributions.
Planifier
Prenez un rendez-vous de suivi. Utilisez certaines stratégies pour surmonter les difficultés de communication et le manque de perspicacité. Demandez un examen physique à un médecin généraliste ou à un autre professionnel de santé approprié.
Exemple de note SOAP pour les conseillers
Subjectif
David affirme qu'il a toujours envie de consommer de l'héroïne. Il veut désespérément abandonner son programme de méthadone et revenir à ce qu'il faisait. David est motivé à rester sobre par sa fille et déclare qu'il est « sobre mais qu'il éprouve toujours de terribles difficultés à se retirer ». Il a déclaré qu'il « rêve d'héroïne tout le temps et qu'il se réveille constamment la nuit en sueur ».
Objectif
David est arrivé rapidement à son rendez-vous, remplissant sa fiche d'information à l'intention des patients dans la salle d'attente tout en faisant preuve d'une attitude agréable pendant la séance. Il ne présentait aucun signe d'intoxication.
Bien que David fasse toujours preuve d'une excitation accrue et d'une certaine distractibilité, sa capacité de concentration s'est améliorée. Cela s'est manifesté lors de son engagement soutenu dans une discussion de quinze minutes sur son partenaire et sa capacité d'autoréflexion. De plus, David a démontré une amélioration marquée de son hygiène personnelle et de ses soins personnels. Son récent examen physique a également révélé une prise de poids de 3 livres.
Évaluation
David montre des progrès encourageants au cours de son parcours thérapeutique. Il utilise activement des mécanismes d'adaptation, allant des techniques de contrôle aux exercices, ce qui lui permet de diminuer ses envies, passant de « constantes » à « quelques fois par heure ». Cela témoigne de son engagement actif et de sa réaction positive au traitement.
Cependant, il est essentiel de reconnaître que David éprouve toujours des fringales régulières, ce qui témoigne de sa lutte continue. Si l'on ajoute à cela ses cinq années de consommation d'héroïne, cela souligne la nécessité d'un soutien supplémentaire. David bénéficierait de l'acquisition et de la mise en œuvre de compétences d'adaptation supplémentaires pour consolider ses acquis et ses progrès vers un rétablissement durable.
Par conséquent, compte tenu de ses progrès actuels et des facteurs sous-jacents liés à sa consommation de substances, David bénéficierait probablement de l'ajout de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) à son traitement actuel à la méthadone. L'intégration de la TCC peut lui fournir des outils précieux pour gérer les déclencheurs, combattre les pensées négatives et développer des mécanismes d'adaptation sains, améliorant ainsi son potentiel de rétablissement à long terme.
Planifier
David a reçu une quantité importante de psychoéducation au cours de ses séances de thérapie. Le thérapeute commencera à utiliser des techniques de thérapie comportementale dialectique pour remédier à la dysrégulation émotionnelle de David. David a également accepté de continuer à tenir des séances de thérapie familiale avec sa femme. Le personnel continuera de surveiller David régulièrement dans l'intérêt des soins aux patients et de ses antécédents médicaux.
Exemple de note SOAP pour les ergothérapeutes
Subjectif
Ruby a déclaré qu'elle se sentait « pleine d'énergie » et « heureuse ». Elle affirme qu'il est beaucoup plus facile de sortir du lit le matin et qu'elle se sent « motivée pour trouver du travail ». Elle a également déclaré que son « alimentation et son sommeil se sont améliorés » mais qu'elle craignait de « trop manger ».
Objectif
Ruby a assisté à sa séance et était vêtue d'un survêtement rose assorti. Son hygiène personnelle était bonne et elle avait pris grand soin de se maquiller et de se peindre les ongles. Ruby semblait fraîche et pleine de vie. Elle suit bien ses médicaments et elle a pu remplir son formulaire de demande d'emploi.
Évaluation
Ruby s'est présentée ce matin avec une amélioration marquée de son affect et de son humeur. Son rythme et sa hauteur de parole étaient normaux et semblaient s'écouler facilement. Ses pensées étaient cohérentes et sa conversation était appropriée. L'apparence et la posture de Ruby étaient différentes de celles de notre dernière séance. Les médicaments de Ruby semblent améliorer considérablement sa santé mentale.
Planifier
Objectifs et interventions à court terme :
- Rendez-vous de suivi : Planifiez une séance de suivi avec Ruby dans une semaine pour suivre ses progrès et répondre à toute préoccupation émergente.
- Communication ouverte : Encouragez Ruby à maintenir une communication ouverte avec moi et contactez-moi pour toute assistance ou question concernant son processus de recherche d'emploi. Cela favorise une approche collaborative et garantit un soutien rapide.
- Adhérence au traitement : Collaborez avec Ruby pour garantir le respect continu du traitement médicamenteux qui lui a été prescrit, en soulignant son importance dans la prise en charge de son état.
- Évaluation par une équipe multidisciplinaire (MDT) : Partagez les informations de cette dernière session avec le Dr Smith pour qu'il les examine lors de la réunion du MDT. Cela facilite l'analyse collaborative, la discussion des diagnostics potentiels et la formulation d'un plan de traitement complet.
Considérations supplémentaires :
- Exploration d'un soutien professionnel potentiel : En fonction des besoins de Ruby et des recommandations du MDT, l'exploration de services de soutien professionnel supplémentaires pourrait s'avérer bénéfique. Il peut s'agir d'une orientation professionnelle, d'ateliers de préparation aux entretiens ou de ressources de recherche d'emploi spécialisées adaptées à sa situation spécifique.
- Aborder les facteurs sous-jacents : Une évaluation plus approfondie est essentielle pour identifier les facteurs sous-jacents contribuant à la présentation de Ruby, tels que l'anxiété ou la dépression, qui pourraient nécessiter des interventions supplémentaires adaptées pour y remédier.
Cliquez ici pour voir notre Modèle de notes SOAP pour l'ergothérapie.
Exemple de note SOAP pour les dentistes
Subjectif
Plainte principale : Une femme de 56 ans se plaint principalement d'une « douleur à la mâchoire supérieure droite depuis environ une semaine ».
Historique de la maladie actuelle : La cliente déclare avoir ressenti des douleurs dans la partie supérieure de la mâchoire arrière droite pendant environ une semaine. Elle décrit la douleur comme suit : [insérer la description de la douleur donnée par le patient, p. ex. vive, sourde, lancinante, endolorie]. Elle déclare que la douleur est [insérer la description des caractéristiques de la douleur par le patient, par exemple constante, intermittente, aggravée par des activités spécifiques]. Elle nie tout antécédent de fièvre, de frissons, d'enflure du visage, de difficulté à avaler ou de maux d'oreille.
Antécédents médicaux : Le patient nie tout antécédent médical significatif.
Médicaments : Le patient nie avoir pris des médicaments actuels.
Allergies : Le patient déclare une allergie au paracétamol.
Histoire sociale : Le patient rapporte des antécédents de [insérer des détails sur la consommation de tabac, par exemple, fumer des cigarettes pendant 30 ans, un paquet par jour] et [insérer des détails sur la consommation d'alcool, par exemple, consommation occasionnelle de boissons sociales].
Objectif
Signaux vitaux :
- Pression artérielle : 133/91 mmHg
- Fréquence cardiaque : 87 battements par minute
- Température : 98,7 °F (37,1 °C)
Examen clinique :
Extra-oral :
- Aucun signe d'enflure, d'asymétrie, de douleur, de rougeur (érythème), d'engourdissement (paresthésie) ou de sensibilité à la palpation (TMI) n'a été observé dans les zones externes du visage et de la mâchoire.
Intrabuccal :
- La dent #17 (FDI #27) est en suréruption et entre en contact (occlusion) avec les tissus péricoronaux (tissu gingival entourant la couronne) de la dent #16.
- La dent #16 est partiellement en éruption et présente :
- Tissu gingival rouge et enflammé (gingive érythémateuse)
- Présence d'un écoulement (exsudat)
- Douleur à la palpation
Radiologie :
- En attente - Des radiographies (y compris des vues périapicales (PA) et panoramiques (Pano), ou éventuellement une tomodensitométrie) sont recommandées pour évaluer plus en détail l'anatomie sous-jacente et identifier toute atteinte osseuse potentielle.
Évaluation
- Péricoronite : Le patient présente des signes cliniques correspondant à une péricoronite affectant la dent #16. Cela inclut la présence de :
- Éruption partielle de la dent
- Tissu gingival enflammé (érythème)
- Écoulement (exsudat) autour de la dent
- Douleur à la palpation
- Supra-éruption de la dent opposée (#17) et son contact avec le tissu affecté
- Facteurs contributifs : Bien qu'une cause définitive ne puisse être établie sans une enquête plus approfondie, les antécédents de tabagisme du patient (un paquet par semaine) pourraient potentiellement contribuer au développement de la péricoronite en compromettant la réponse immunitaire et en augmentant le risque d'infection.
- Considérations supplémentaires : Des informations supplémentaires sont nécessaires pour bien comprendre les facteurs sous-jacents. Les radiographies en attente (PA et panoramique) fourniront des informations précieuses sur la structure osseuse et identifieront toute complication potentielle, telle qu'une impaction ou une perte osseuse.
Par conséquent, un diagnostic définitif et un plan de traitement complet seront déterminés une fois les études radiologiques terminées et en tenant compte des antécédents médicaux complets du patient et de toute information supplémentaire recueillie.
Planifier
- Gestion de la douleur : Analgésiques en vente libre (pensez à une allergie) et compresses chaudes (10 à 15 minutes, plusieurs fois par jour).
- Traitement définitif : Planifiez l'extraction de #17 après examen radiologique.
- Antibiotiques (en attente) : Envisagez une cure d'amoxicilline de 5 à 7 jours en fonction des rayons X et de la gravité.
- Suivi : Voir le patient dans les 3 à 5 jours (guérison, problèmes post-opératoires, hygiène bucco-dentaire).
- Éducation en matière d'hygiène bucco-dentaire : Donnez des instructions sur le brosser/la soie dentaire appropriés et sur le nettoyage en douceur de la zone affectée.
- Arrêt du tabac : Encouragez l'arrêt du tabac pour améliorer la guérison et réduire le risque d'infection.
Cliquez ici pour voir notre Modèle de notes SOAP pour soins dentaires.
Exemple de note SOAP pour les orthophonistes
Subjectif
La mère de Jenny a déclaré : « Le professeur de Jenny peut mieux la comprendre maintenant. » La mère de Jenny est « ravie des progrès de Jenny » et peut « constater que cette amélioration contribue à la confiance de Jenny ».
Objectif
Jenny a réussi à produire /I/ dans la position finale des mots avec une précision de 80 %.
Évaluation
La prononciation de Jenny s'est améliorée de 20 % depuis la dernière session grâce à des repères visuels du placement de la langue. Jenny a apporté de nettes améliorations au cours des 3 sessions précédentes.
Planifier
Jenny continue de progresser avec /I/ en position finale et atteint l'objectif de /I/ en position initiale. Notre prochaine session sera consacrée à la décharge.
Exemple de note SOAP pour les physiothérapeutes
Subjectif
Au moment de l'évaluation initiale, Bobby s'est plaint de douleurs sourdes dans le haut du dos, de 3 à 4 sur une échelle de 10. Bobby a déclaré que « la douleur augmente à la fin de la journée jusqu'à 6 ou 7 ». Bobby a confirmé qu'il utilise la chaleur à la maison et trouve qu'un « pack de chaleur aide beaucoup ».
Objectif
L'amplitude des mouvements de la colonne cervicale se situe dans la limite fonctionnelle, avec une douleur à la partie supérieure de la poitrine accompagnée de flexion et d'extension. La force de la colonne cervicale est de 4/5. L'amplitude de mouvement du membre supérieur droit se situe dans la limite fonctionnelle et la force est de 5/5. La palpation est positive sur les muscles paraspinaux aux niveaux C6 à T4, le côté droit étant plus bas que le côté gauche. La sensation se situe dans les limites de la normale.
Évaluation
Bobby souffre de douleurs dans la partie supérieure du dos.
Planifier
Rencontrer Bobby une fois par semaine pour discuter des modalités, notamment des compresses chauffantes humides, des ultrasons et des exercices thérapeutiques. L'objectif sera de réduire la douleur à 0 et d'améliorer les fonctionnalités.
Exemple de note SOAP pour les médecins
Subjectif
Darleene, 66 ans, se présente pour un rendez-vous de suivi concernant son hypertension. Elle déclare se sentir bien et nie tout vertige, mal de tête ou fatigue.
Antécédents médicaux : Darleene n'a aucun antécédent médical significatif en dehors de l'hypertension. Son traitement médicamenteux actuel se compose uniquement de 25 mg de HCTZ par jour.
Style de vie : Au cours des trois derniers mois, Darleene a réussi à perdre 53 livres en adoptant un régime faible en gras et en incorporant des promenades quotidiennes de 10 minutes. Elle reconnaît notamment avoir consommé deux verres de vin par soir. Darleene nie avoir utilisé des médicaments en vente libre tels que des remèdes contre le rhume ou des suppléments à base de plantes.
Objectif
Signes vitaux :
- PRESSION ARTÉRIELLE : 153/80 mmHg
- Pouls : 76 battements par minute
- Poids : 155 livres
- Hauteur : 55 pouces
- IMC : ~30
- Apparence générale : Bien nourri, pas de détresse aiguë.
- HENT : Normocéphale, atraumatique, atraumatique, atraumatique (tête, yeux, oreilles, nez, gorge, tout est normal).
- Encolure : Souple, sans distension veineuse jugulaire (JVD).
- Poumons : Transparent à l'auscultation bilatérale.
- Cœur : Rythme et rythme réguliers, pas de murmures.
- Abdomen : Doux, non tendre, sans organomégalie.
- Extrémités : Pas d'oedème.
Évaluation
Darleene est là pour suivre son hypertension. Elle n'est pas bien contrôlée car la pression artérielle dépasse l'objectif de 135/85. Son mauvais contrôle du HTN peut être dû à sa consommation d'alcool ou à la présence d'obésité.
Planifier
1. Modifications du mode de
- Continuez à suivre un régime faible en gras et faites de l'exercice : Encouragez Darleene à maintenir son alimentation saine actuelle.
- Augmentez l'activité physique : Pour favoriser davantage la perte de poids et la santé en général, je recommande d'augmenter progressivement la durée de la marche à 20 à 30 minutes par jour.
- Consommation modérée d'alcool : Discutez de l'impact négatif potentiel d'une consommation excessive d'alcool sur le contrôle de la pression artérielle. Darleene accepte de limiter sa consommation de vin aux soirs de fin de semaine uniquement dans le but d'évaluer son effet sur sa tension artérielle.
2. Surveillance et suivi
- Surveillance de la pression artérielle (TA) à domicile : Demandez à Darleene de surveiller régulièrement sa tension artérielle à la maison et de tenir un journal pour documenter les mesures.
- Contrôle du taux de potassium : Planifiez une prise de sang pour évaluer son taux de potassium en raison du déséquilibre électrolytique potentiel associé à l'utilisation de diurétiques.
- Rendez-vous de suivi : Planifiez une visite de suivi à la clinique dans un mois. Lors de cette visite, Darleene devrait apporter son journal de tension artérielle pour examen. Sur la base de ses progrès, de ses relevés de tension artérielle et de son évaluation globale, l'ajout d'un médicament inhibiteur de l'ECA pourrait être envisagé si la tension artérielle n'est toujours pas contrôlée.
Exemple de note SOAP pour les massothérapeutes
Subjectif
Fred a déclaré qu'il s'était écoulé environ un mois depuis son dernier traitement. Fred a déclaré qu'il « passait beaucoup plus de temps sur son ordinateur » et attribuait la tension accrue dans le haut de son dos et dans son cou à cela. Fred ressent actuellement une douleur sourde de 4/10 dans la région de son trapèze gauche. Il « aimerait bénéficier d'un massage relaxant centré sur mon cou et mes épaules ».
Objectif
Tendresse à l'angle supérieur gauche de l'omoplate. BUE brut et résistance cervicale. Un massage complet du corps a été dispensé. TRP au niveau des pièges supérieurs droits et de l'omoplate. A fourni au client une formation sur la posture lorsqu'il est devant l'ordinateur. A distribué des documents et a donné des instructions sur les exercices. Tous les traitements ont été maintenus dans les limites de Pt.
Évaluation
Fred a signalé une douleur sur 10 après le traitement. Bonne compréhension et démonstration des étirements et des exercices ; aucun effet indésirable au traitement.
Planifier
Pour poursuivre le DT et le TRP, travaillez sur le haut du dos et le cou selon les besoins. Réévaluez votre posture et votre position assise lors de la prochaine visite.
Cliquez ici pour voir notre Modèle de notes SOAP pour la massothérapie.
