SOAP Edistymismuistiinpanomalli

Jos haluat kirjoittaa käytännön edistymishuomautuksen, aloita potilaan tunnistetiedoilla, joita seuraa potilaan kohtaamisen päivämäärä ja kellonaika. Tee yhteenveto potilaan nykyisistä oireista, muutoksista edellisen käynnin jälkeen ja asiaankuuluvista elintoiminnoista, kuten lämpötilasta, verenpaineesta ja muista tiedoista. Dokumentoi arviointi, mukaan lukien kaikki hoidettavat diagnoosit tai ongelmat, ja hahmottele hoitosuunnitelma, mukaan lukien uudet lääkkeet, hoidot, tai lähetteet. Viimeistele muistiinpano allekirjoituksellasi ja kirjautumistunnuksillasi.

SOAP-edistymismerkintämenetelmää käytetään laajalti potilaiden kohtaamisten dokumentointiin. Se koostuu neljästä osasta: subjektiivinen, objektiivinen, arviointi ja suunnitelma. Subjektiivinen osa sisältää potilaan päävalituksen ja asiaankuuluvat subjektiiviset tiedot. Objektiivinen osa sisältää fyysisten kokeiden löydökset, elintoiminnot, laboratoriotulokset ja muut objektiiviset tiedot. Arviointiosassa esitetään yhteenveto kliinisestä vaikutelmasta, mukaan lukien diagnoosit tai ratkaistavat ongelmat. Suunnitelmaosassa hahmotellaan ehdotettu hoitosuunnitelma, mukaan lukien uudet lääkkeet, hoidot, lähetteet tai seurantaohjeet.

Jos haluat kirjoittaa SOAP-muistiinpanoja tehokkaasti, tutustu SOAP-muotoon ja harjoittele sen käyttöä säännöllisesti. Käytä huolellisesti malleja, lyhenteitä ja lääketieteellistä terminologiaa ja keskity tärkeiden yksityiskohtien tallentamiseen välttäen tarpeetonta tietoa. Harkitse ääni-teksti-ohjelmiston tai sanelupalvelujen käyttöä muistiinpanojen kirjoittamisen nopeuttamiseksi. Tarkista ja muokkaa muistiinpanojasi ennen niiden viimeistelyä varmistaaksesi tarkkuuden ja täydellisyyden.