Potilaan muistiinpanomalli

Tehokkaiden potilasmuistiinpanojen kirjoittaminen vaatii selkeyttä ja tarkkuutta. Niiden on oltava ytimekkäitä mutta kattavia, ja niissä on dokumentoitava kaikki asiaankuuluvat subjektiiviset ja objektiiviset tiedot, kuten kliiniset löydökset, tehdyt päätökset, hoitosuunnitelmat ja tarjottu hoito. Sisällytä vain asiaankuuluvat tiedot varmistaaksesi, että terveydenhuollon tarjoaja voi ymmärtää tapausta ja seurata sitä ilman epäselvyyttä.

Potilaan muistiinpanot sisältävät tyypillisesti tunnisteita, sairaushistoriaa, kliinisiä löydöksiä, diagnostisia testituloksia ja mahdollisia seurantatapaamisia ja hoitoa. Heidän tulisi myös kirjata kaikki määrätyt lääkkeet, potilaan vasteet ja muutokset potilaan tilassa saadakseen kattavan kuvan vuorovaikutuksesta.

Potilasmuistiinpanojen ylläpitäminen on tavanomainen käytäntö terveydenhuollon ammattilaisille kaikilla terveydenhuollon aloilla. Nämä muistiinpanot ovat tärkeä osa sairauskertomusta, auttavat hoidon jatkuvuudessa, helpottavat viestintää hoidon tarjoajien välillä ja toimivat oikeudellisena asiakirjana lääketieteellisten määräysten mukaisesti. Siksi terveydenhuollon tarjoajat käyvät yleensä koulutuksessa, kuten SOAP-muistiinpanojen kirjoittamisessa varmistaakseen, että he ovat aina valmiita.