SOAP-muistiinpanojen esimerkkejä ja malleja
Vaikka yllä olevat osiot auttavat hahmottamaan kunkin SOAP-muistiinpano-osan vaatimukset, esimerkin saaminen edessäsi voi olla hyödyllistä. Siksi olemme käyttäneet aikaa kootaksemme joitain esimerkkejä ja SOAP-muistiinpanomalleja, joiden uskomme auttavan sinua kirjoittamaan yksityiskohtaisempia ja ytimekkäämpiä SOAP-muistiinpanoja.
SOAP-muistiinpanoesimerkki sairaanhoitajille tai sairaanhoitajille
Subjektiivinen
John kertoo olevansa väsynyt ja kamppaillut noustakseen sängystä aamulla. Hän kamppailee myös päästäkseen töihin ja huomaa jatkuvasti mielensä vaeltavan negatiivisten ajatusten pariin. John totesi, että hänen unensa oli katkennut, eikä hän herännyt levänneenä. Hän kertoo, että hän ei tunne, että lääkityksellä olisi mitään merkitystä ja luulee pahenevansa.
Tavoite
John ei päässyt harjoituksiin ja hänet on nähty kotona. Johnin henkilökohtainen hygienia ei näytä olevan ehjä; hän oli ajelematon ja pukeutunut urheiluhousuihin ja huppupuseroon, mikä on epätavallista, koska hän pitää tyypillisesti erinomaista huolta ulkonäöstään. John näyttää olevan väsynyt. Hänellä on vaalea ihonväri ja suuret ympyrät silmien alla.
Johnin uuden lääkityksen noudattaminen on hyvä, ja hän näyttää säilyttäneen ruoan saanninsa. Paino on vakaa ja muuttumaton.
Arviointi
Asiakkaan oireet ovat yhdenmukaisia vakavan masennusjakson kanssa. Tämän todistavat hänen heikko mieliala, hidastunut puheenopeus ja vähentynyt äänenvoimakkuus, masentunut kehon kieli ja ilme. On kuitenkin tärkeää huomata, että tämä arviointi perustuu esitettyihin tietoihin, ja täydellisen diagnoosin voi vahvistaa vain pätevä mielenterveyden ammattilainen.
Lisätutkimuksia tarvitaan näiden oireiden keston ja vakavuuden sekä mahdollisten vaikuttavien tekijöiden, kuten elämän stressitekijöiden, asiaankuuluvan sairaushistorian tai henkilökohtaisen ja sukuhistorian, ymmärtämiseksi. Lisäksi, vaikka itsemurha-ajatukset kielletään tällä hetkellä, on ratkaisevan tärkeää seurata muutoksia ja varmistaa asianmukaiset turvatoimenpiteet.
Suunnitelma
Diagnoosi: Vakava masennushäiriö, toistuva, vaikea (F33.1 ICD-10) - Aktiivinen
Ongelma: Masentunut mieliala
Perustelut: Johnin masentunut mieliala, jota osoittavat jatkuvat oireet, jotka ovat yhdenmukaisia vakavan masennuksen kanssa, vaikuttaa merkittävästi hänen jokapäiväiseen elämäänsä ja vaatii jatkuvaa puuttumista.
Pitkän aikavälin tavoite: John kehittää taitoja tunnistaa ja hallita masennuksensa tehokkaasti.
Lyhyen aikavälin tavoitteet ja toimenpiteet:
- Ylläpidä hoidon sitoutumista: Jatka osallistumista viikoittaisiin yksilöllisiin terapiaistuntoihin negatiivisten ajattelumallien käsittelemiseksi, selviytymismekanismien rakentamiseksi ja edistymisen seuraamiseksi.
- Optimoi lääkitys: Tee yhteistyötä lääkärin kanssa jatkaaksesi SSRI-fluoksetiinin titrausta tarpeen mukaan varmistaen optimaalisen oireiden hallinnan.
- Harrasta päivittäistä liikuntaa: Kannusta osallistumaan jäsenneltyyn fyysiseen toimintaan, kuten Jingon kävelyyn kerran päivässä, mielialan ja energiatasojen parantamiseksi.
- Toteuta turvallisuussuunnitelma: Kehitä Johnin kanssa yhteistyösuunnitelma, jossa hahmotellaan selkeät vaiheet ja resurssit, joihin hän voi päästä itsemurha-ajatusten hetkinä, varmistaen hänen turvallisuutensa ja hyvinvoinninsa.
SOAP-muistiinpanoesimerkki psykoterapeuteille
Subjektiivinen
Stacey kertoo tuntevansa olonsa hyväksi ja nauttivansa ajasta. Stacey kertoo noudattavansa lääkitystään ja käyttävänsä meditaatiosovellustaan aina, kun hän tuntee ahdistuksensa.
Tavoite
Stacey ei voinut osallistua istuntoonsa, koska hän on perhelomalla tällä viikolla. Hän pystyi ottamaan yhteyttä minuun puhelimitse ja oli halukas ja kykenevä soittamaan puhelun asetettuun aikaan. Stacey näytti olevan rauhallinen ja positiivinen puhelimessa.
Arviointi
Stacey esitteli iltapäivällä rennossa tunnelmassa. Hänen puheensa oli nopeudeltaan, äänenvoimakkuudeltaan ja äänenvoimakkuudeltaan normaali. Stacey pystyi ilmaisemaan ajatuksensa ja tunteensa johdonmukaisesti.
Staceyllä ei ollut merkkejä hallusinaatioista tai harhaluuloista. Oivallus ja arvostelukyky ovat hyviä. Mitään merkkejä päihteiden käytöstä ei ollut.
Suunnitelma
Aion tavata uudelleen henkilökohtaisesti klo 14 ensi tiistaina 25. toukokuuta. Stacey jatkaa nykyistä lääkitystään ja on antanut perheelleen kopiot turvallisuussuunnitelmastaan, jos hän tarvitsee sitä.
Napsauta tätä päästäksesi meihin SOAP-muistiinpanot terapiamalliin.
SOAP-muistiinpanoesimerkki lastenlääkäreille
Subjektiivinen
Rouva Jones toteaa, että Julia ”voi hyvin”. Rouva Jones sanoi, että hänen tyttärensä näyttää olevan tekemisissä muiden luokkansa lasten kanssa. Rouva Jones sanoi, että Julialla on edelleen vaikeuksia päästä nukkumaan ja että ”hänen on ehkä aloitettava magnesiumin käyttö uudelleen”. Tästä huolimatta rouva Jones toteaa, että hän ”ei ole liian huolissaan Julian masennusoireista.
Tavoite
Rouva Jonesin mielestä Julian tila on parantunut.
Arviointi
Julia vaatii jatkuvaa hoitoa.
Suunnitelma
Suunnittele tapaavasi Julian ja rouva Jonesin ensi viikolla tarkistaaksesi hoidon edistymistä ja mukauttamaan suunnitelmaa tarpeen mukaan. Jatka säännöllisiä terapiaistuntoja Julian mielenterveyden tukemiseksi ja mahdollisten uusien huolenaiheiden ratkaisemiseksi.
SOAP-muistiinpanoesimerkki sosiaalityöntekijöille
Subjektiivinen
Martin kertoo kokeneensa masennusoireidensa pahenemista ja kuvailee niitä ”yleisemmiksi ja voimakkaammiksi” aikaisempiin kokemuksiin verrattuna. Hän tuntee, että masennustila on jatkuvasti läsnä, anhedonia ei parane ja energiatasot laskevat merkittävästi edelliseen kuukauteen verrattuna. Hän kuvailee jatkuvaa väsymystä, sekä henkisesti että fyysisesti, ja ilmoittaa keskittymisvaikeuksista ja lisääntyneestä ärtyneisyydestä.
Tärkeää on, että Martin jakoi myös päivittäisiä itsemurha-ajatuksia, vaikka hän kiistää, että hänellä on erityinen suunnitelma tai aikomus toimia niiden mukaan.
Tavoite
Martin kiistää hallusinaatiot, harhaluulot tai muut psykoottisiin oireisiin liittyvät oireet. Hänen lääkityksen noudattaminen on hyvä. Hän näyttää saaneen paremman hallinnan impulsiivisesta käyttäytymisestään, koska niitä havaitaan harvemmin. Martin näyttää laihtuneen ja ilmoittaa vähentyneestä kiinnostuksesta ruokaan ja vähentyneestä saannista.
Arviointi
Martinilla on merkittäviä oireita, jotka ovat sopusoinnussa vakavan masennuksen kanssa, mukaan lukien mielialan heikkeneminen, anhedonia, väsymys, keskittymisvaikeudet ja päivittäiset itsemurha-ajatukset. Hänen sanallinen ja kognitiivinen toimintansa näyttää ehjältä, ilman merkkejä psykoosista. Hän osoittaa jonkinlaisen käsityksen masennuksestaan ja kieltää nykyisen suunnitelman tai aikomuksen toimia itsemurha-ajatustensa mukaan.
Hänen sanaton esityksensä maalaa kuitenkin huolestuttavan kuvan, jossa levottomuus, häiriötekijä, hidas fyysinen liike ja masentunut kehon kieli heijastavat hänen masennusjakson vakavuutta. On ratkaisevan tärkeää seurata hänen turvallisuuttaan tarkasti ja puuttua itsemurha-ajatuksiin asianmukaisilla toimenpiteillä välittömän suunnitelman puuttumisesta huolimatta.
Siksi on erittäin suositeltavaa jatkaa terapiaistuntoja, joissa keskitytään selviytymismekanismien kehittämiseen, itsemurha-ajatusten hallintaan ja mahdollisten vaikuttavien tekijöiden tutkimiseen.
Suunnitelma
Diagnoosi: Vakava masennushäiriö (MDD) - aktiivinen
Perustelut: Martinin jatkuvat masennuksen oireet, mukaan lukien päivittäiset itsemurha-ajatukset ja merkittävä toimintahäiriö, edellyttävät jatkuvaa puuttumista ja tukea.
Lyhyen aikavälin tavoitteet ja toimenpiteet:
- Lisää hoitotiheyttä: Suunnittele seurantahoitoistunto kahdessa päivässä perjantaina 20. toukokuuta välittömän tuen tarjoamiseksi ja turvallisuuden seuraamiseksi.
- Vahvistetaan turvallisuussuunnitelmaa: Tarkastele ja vahvista Martinin olemassa olevaa turvallisuussuunnitelma, varmistamalla, että hän ymmärtää ja hänellä on käytettävissä resursseja itsemurha-ajatusten käsittelemiseksi.
- Kannusta kommunikointia perheen kanssa: Keskustele siitä, kuinka tärkeää on ilmoittaa luotettavalle perheenjäsenelle hänen nykyisestä mielentilastaan ja hakea heidän tukeaan kunnioittaen samalla Martinin itsenäisyyttä paljastamisen suhteen.
Muita huomioita:
- Mahdollisuus lääkityksen hallintaan: Tutki lääkityksen hallinnan, kuten masennuslääkkeiden, mahdollisia etuja ja riskejä neuvotellen lääkärin kanssa ottaen huomioon oireiden vakavuus ja kesto.
- Yhteistyö tukijärjestelmien kanssa: Harkitse muiden terveydenhuollon tarjoajien, kuten Martinin perusterveydenhuollon lääkärin, ottamista mukaan koordinoituun hoitomenetelmään, jos se katsotaan tarpeelliseksi.
SOAP-muistiinpanoesimerkki psykiatreille
Subjektiivinen
Rouva M. kuvailee nykyistä tilaansa ”menevän hyvin”, ja hänen masennusoireensa paranivat hieman. Vaikka hän kokee edelleen jatkuvaa surua, hän tunnustaa pienen edistyksen. Hänen nukkumistapansa ovat edelleen häiriintyneitä, vaikka hän raportoi parantuneesta unen laadusta ja saa ”4 tuntia unta yössä”.
Istunnon aikana rouva M. ilmaisi epämukavuutta muistiinpanojani kohtaan, mikä aiheutti hänelle ahdistusta. Lisäksi hän mainitsi satunnaisen hengenahdistuksen ja yleisen ahdistuksen, joka liittyy terveydenhuollon tarjoajiin. Mielenkiintoista on, että hän ilmaisi huolensa sairauskertomustensa sijainnista.
Tavoite
Neiti M. on valppaana. Hänen mielialansa on epävakaa, mutta parani hieman, ja hän parantaa kykyään säätää tunteitaan.
Arviointi
Neiti M.: llä on vakava masennus.
Suunnitelma
Rouva M. jatkaa 20 milligramman sertraliinin ottamista päivässä. Jos hänen oireensa eivät parane kahdessa viikossa, lääkäri harkitsee annoksen titraamista 40 mg: aan. Rouva M. jatkaa avohoidon neuvontaa, potilaskoulutusta ja monisteita. Ms: n tapauspäällikön on tehtävä kattava arviointi ja suunnitelma.
SOAP-muistiinpano voi sisältää tietoja, kuten rouva M: n elintoiminnot, potilaan kaavio, HPI: n ja laboratoriotyötä Tavoiteosion alla hänen lääkityksensä vaikutusten seuraamiseksi.
SOAP-muistiinpanoesimerkki terapeuteille
Subjektiivinen
”Olen kyllästynyt siihen, että minua jätetään huomiotta ylennysten vuoksi. En tiedä miten saada heidät näkemään, mitä voin tehdä.” Frasierin päävalitus on, että hänen kollegansa ovat ”ymmärtäneet väärin”.
Tavoite
Frasier istuu, hänen ryhtinsä jäykkä, ja hänen silmäkosketuksensa on minimaalinen. Hänelle näyttää olevan differentiaalidiagnoosi.
Arviointi
Frasier etsii käytännön tapoja kommunikoida tarpeistaan pomolleen, pyytää enemmän vastuuta, ja kuinka hän voisi seurata panostaan.
Suunnitelma
Varaa seurantatapaaminen. Käy läpi joitain strategioita viestintävaikeuksien ja oivalluksen puutteen voittamiseksi. Pyydä fyysistä tutkimusta yleislääkäriltä tai muilta asianmukaisilta terveydenhuollon ammattilaisilta.
SOAP-muistiinpanoesimerkki neuvonantajille
Subjektiivinen
David toteaa kokevansa edelleen heroiinin himoa. Hän haluaa epätoivoisesti lopettaa metadoniohjelmansa ja palata siihen, mitä hän teki. Tyttärensä motivoi Daavidia pysymään raittiina ja toteaa olevansa ”raitis, mutta kokee silti kauheita vetäytymisiä”. Hän totesi, että [hän] ”haaveilee heroiinista koko ajan ja herää jatkuvasti yöllä hien kastelemana”.
Tavoite
David saapui viipymättä tapaamiseensa, täyttämällä potilastietolomakkeensa odotushuoneessa osoittaen miellyttävää käyttäytymistä istunnon aikana. Hänellä ei ollut merkkejä päihtymyksestä.
Vaikka Davidilla on edelleen lisääntynyttä kiihottumista ja jonkin verran häiriötekijöitä, hänen keskittymiskykynsä on parantunut. Tämä kävi ilmi hänen jatkuvan sitoutumisensa aikana viidentoista minuutin keskustelussa kumppanistaan ja kyvystään itsereflektioon. Lisäksi, David osoitti huomattavaa parannusta henkilökohtaisessa hygieniassa ja itsehoidossa. Hänen äskettäinen fyysinen tutkimuksensa paljasti myös 3 kilon painonnousun.
Arviointi
David osoittaa rohkaisevaa edistystä hoitomatkallaan. Hän käyttää aktiivisesti selviytymismekanismeja, jotka vaihtelevat kontrollitekniikoista harjoituksiin, mikä johtaa hänen halunsa vähenemiseen ja putoaa ”vakiosta” ”muutamaan kertaan tunnissa”. Tämä merkitsee hänen aktiivista sitoutumistaan ja positiivista vastaustaan hoitoon.
On kuitenkin ratkaisevan tärkeää tunnustaa, että David kokee edelleen säännöllisiä himoja, mikä osoittaa hänen jatkuvaa kamppailuaan. Yhdessä hänen viiden vuoden heroiinin käytön historiaan, se korostaa lisätuen tarvetta. David hyötyisi uusien selviytymistaitojen hankkimisesta ja toteuttamisesta vahvistaakseen saavutuksiaan ja edistymistä kohti kestävää elpymistä.
Siksi, kun otetaan huomioon sekä hänen nykyinen edistymisensä että päihteiden käyttöön liittyvät taustalla olevat tekijät, David todennäköisesti hyötyisi kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT) lisäämisestä nykyisen metadonihoitonsa rinnalle. CBT: n integrointi voi antaa hänelle arvokkaita työkaluja laukaisijoiden hallintaan, negatiivisten ajatusten haastamiseen ja terveiden selviytymismekanismien kehittämiseen, mikä lopulta parantaa hänen pitkän aikavälin toipumispotentiaaliaan.
Suunnitelma
David on saanut merkittävän määrän psykoedukaatiota terapiaistunnoissaan. Terapeutti alkaa käyttää dialektisia käyttäytymisterapiatekniikoita Davidin emotionaalisen sääntelyn häiriöiden käsittelemiseksi. David suostui myös jatkamaan perheterapia-istuntojen pitämistä vaimonsa kanssa. Henkilökunta seuraa edelleen Davidia säännöllisesti potilaan hoidon ja hänen aikaisemman sairaushistoriansa vuoksi.
SOAP-muistiinpanoesimerkki toimintaterapeuteille
Subjektiivinen
Ruby totesi tuntevansa olevansa ”energinen” ja ”onnellinen”. Hän toteaa, että sängystä nouseminen aamulla on huomattavasti helpompaa ja hän tuntee olevansa ”motivoitunut etsimään työtä”. Hän on myös todennut, että hänen ”syömisensä ja nukkumisensa ovat parantuneet”, mutta hän on huolissaan siitä, että hän ”syö liikaa”.
Tavoite
Ruby osallistui istuntoonsa ja oli pukeutunut vastaavaan vaaleanpunaiseen verryttelypukuun. Hänen henkilökohtainen hygieniansa oli hyvä, ja hän oli huolehtinut meikin levittämisestä ja kynsien maalaamisesta. Ruby näytti raikkaalta ja vilkkaalta. Hänen lääkityksensä noudattaminen on hyvä, ja hän on pystynyt täyttämään työnhakijalomakkeensa.
Arviointi
Ruby esitteli tänä aamuna selvästi parantuneella vaikutuksella ja mielialalla. Hänen puheensa oli nopeudeltaan ja sävelkorkeudeltaan normaalia ja näytti virtaavan helposti. Hänen ajatuksensa olivat johdonmukaisia, ja hänen keskustelunsa oli tarkoituksenmukaista. Rubyn ulkonäkö ja asento olivat erilaiset kuin edellisessä istunnossamme. Rubyn lääkitys näyttää auttavan merkittävästi hänen mielenterveyttään.
Suunnitelma
Lyhyen aikavälin tavoitteet ja toimenpiteet:
- Seurantatapaaminen: Suunnittele seurantaistunto Rubyn kanssa viikon kuluessa seurataksesi hänen edistymistään ja puuttuaksesi esiin nouseviin huolenaiheisiin.
- Avoin viestintä: Kannusta Rubyä ylläpitämään avointa viestintää kanssani ja ota minuun yhteyttä, jos sinulla on apua tai kysymyksiä hänen työnhakuprosessiinsa liittyen. Tämä edistää yhteistyöhön perustuvaa lähestymistapaa ja varmistaa oikea-aikaisen tuen.
- Lääkityksen noudattaminen: Tee yhteistyötä Rubyn kanssa varmistaaksesi, että hänen määrättyä lääkitysohjelmaa noudatetaan jatkuvasti, korostaen sen merkitystä hänen tilansa hallinnassa.
- Monitieteinen tiimin (MDT) katsaus: Jaa tämän viimeisimmän istunnon tiedot tohtori Smithin kanssa tarkistettavaksi MDT-kokouksessa. Tämä helpottaa yhteistyöanalyysiä, keskustelua mahdollisista diagnooseista ja kattavan hoitosuunnitelman laatimista.
Muita huomioita:
- Mahdollisen ammatillisen tuen tutkiminen: Rubyn tarpeista ja MDT: n suosituksista riippuen ammatillisten lisätukipalvelujen tutkiminen voi osoittautua hyödylliseksi. Näitä voivat olla uraneuvonta, haastattelujen valmistelutyöpajat, tai erikoistuneet työnhakuresurssit, jotka on räätälöity hänen erityistilanteeseensa.
- Taustalla olevien tekijöiden käsitteleminen: Lisäarviointi on välttämätöntä Rubyn esitykseen vaikuttavien taustalla olevien tekijöiden, kuten ahdistuksen tai masennuksen, tunnistamiseksi, jotka saattavat vaatia niihin räätälöityjä lisätoimenpiteitä.
Klikkaa tästä nähdäksesi meidän SOAP-muistiinpanot toimintaterapiamalliin.
SOAP-muistiinpanoesimerkki hammaslääkäreille
Subjektiivinen
Päävalitus: 56-vuotias nainen esittää päävalituksen ”kivuliaasta oikeasta yläselkäleuasta viimeisen viikon ajan”.
Nykyisen sairauden historia: Asiakas kertoo kokeneensa kipua oikeassa yläselkäleuassaan noin viikon ajan. Hän kuvailee kipua [lisää potilaan kuvaus kivusta, esim. terävä, tylsä, sykkivä, kipeä]. Hän toteaa, että kipu on [lisää potilaan kuvaus kivun ominaisuuksista, esim. jatkuva, ajoittainen, pahempi tietyillä toiminnoilla]. Hän kiistää aiemmin esiintyneen kuumetta, vilunväristyksiä, kasvojen turvotusta, nielemisvaikeuksia tai korvakipuja.
Aiempi sairaushistoria: Potilas kiistää merkittävän aikaisemman sairaushistorian.
Lääkkeet: Potilas kieltää ottavansa nykyisiä lääkkeitä.
Allergiat: Potilas ilmoittaa allergiasta parasetamolille.
Sosiaalihistoria: Potilas ilmoittaa aiemmin [lisää tiedot tupakan käytöstä, esim. tupakoinnin 30 vuoden ajan, yksi pakkaus päivässä] ja [lisää tiedot alkoholin käytöstä, esim. satunnaisesta sosiaalisesta juomisesta].
Tavoite
Elintärkeät tiedot:
- Verenpaine: 133/91 mmHg
- Syke: 87 lyöntiä minuutissa
- Lämpötila: 98,7° F (37,1° C)
Kliininen tutkimus:
Ekstraoraalinen:
- Kasvojen ja leuan ulkoisilla alueilla ei havaittu turvotusta, epäsymmetriaa, kipua, punoitusta (punoitusta), tunnottomuutta (parestesia) tai palpaation arkuutta (TMI).
Intraoraalinen:
- Hammas #17 (FDI #27) on ylipurkautunut ja koskettaa (tukkii) hampaan #16 perikoronaalisia kudoksia (kruunua ympäröivä ikenikudos).
- Hammas #16 on osittain purkautunut ja siinä on:
- Punainen, tulehtunut ikenikudos (punoittava ientulehdus)
- Purkauksen esiintyminen (eksudaatti)
- Kipu palpaation yhteydessä
Radiologia:
- Odottamassa - Röntgensäteitä (mukaan lukien periapikaaliset (PA) ja panoraamanäkymät (Pano) tai mahdollisesti CT-skannaus) suositellaan taustalla olevan anatomian arvioimiseksi edelleen ja mahdollisen luun osallistumisen tunnistamiseksi.
Arviointi
- Perikoroniitti: Potilaalla on kliinisiä oireita, jotka ovat yhdenmukaisia perikoroniitin kanssa, joka vaikuttaa hampaaseen #16. Tähän sisältyy seuraavien läsnäolo:
- Hampaan osittainen puhkeaminen
- Tulehtunut ikenikudos (punoitus)
- Purkaus (erite) hampaan ympärillä
- Kipu palpaation yhteydessä
- Vastakkaisen hampaan ylipuhkeaminen (#17) ja sen kosketus vahingoittuneeseen kudokseen
- Vaikuttavat tekijät: Vaikka lopullista syytä ei voida määrittää ilman lisätutkimuksia, potilaan tupakointihistoria (yksi pakkaus viikossa) voi mahdollisesti edistää perikoroniitin kehittymistä vaarantamalla immuunivasteen ja lisäämällä infektioriskiä.
- Muita huomioita: Lisätietoja on tarpeen taustalla olevien tekijöiden täydelliseksi ymmärtämiseksi. Odottavat röntgenkuvat (PA ja panoraama) antavat arvokasta tietoa luun rakenteesta ja tunnistavat mahdolliset komplikaatiot, kuten iskun tai luukadon.
Siksi lopullinen diagnoosi ja kattava hoitosuunnitelma määritetään röntgentutkimusten päätyttyä ja ottaen huomioon potilaan täydellinen sairaushistoria ja kaikki kerätyt lisätiedot.
Suunnitelma
- Kivun hallinta: OTC-kipulääkkeet (harkitse allergiaa) ja lämpimät kompressit (10-15 min, useita kertoja päivässä).
- Lopullinen hoito: Aikatauluta #17: n poistaminen röntgentarkastuksen jälkeen.
- Antibiootit (vireillä): Harkitse 5-7 päivän amoksisilliinikurssia röntgenkuvauksen ja vakavuuden perusteella.
- Seuranta: Katso potilas 3-5 päivän kuluttua (paraneminen, leikkauksen jälkeiset huolet, suuhygienia).
- Suun hygieniakoulutus: Ohjeita asianmukaiseen harjaamaan/hammaslankaan käyttöön ja puhdistamaan vaurioituneen alueen hellävaraisesti.
- Tupakoinnin lopettaminen: Kannusta lopettamista paranemisen parantamiseksi ja infektioriskin vähentämiseksi.
Klikkaa tästä nähdäksesi meidän SOAP-muistiinpanot hammasmalliin.
SOAP-muistiinpanoesimerkki puheterapeuteille
Subjektiivinen
Jennyn äiti totesi: ”Jennyn opettaja voi ymmärtää häntä paremmin nyt.” Jennyn äiti on ”innoissaan Jennyn edistymisestä” ja voi ”nähdä, että parannus auttaa Jennyn itseluottamusta”.
Tavoite
Jenny pystyi tuottamaan /I/ sanojen lopullisessa asennossa 80% tarkkuudella.
Arviointi
Jennyn ääntäminen on parantunut 20% edellisestä istunnosta visuaalisilla vihjeillä kielen sijoittelusta. Jenny on tehnyt merkittäviä parannuksia kolmen edellisen istunnon aikana.
Suunnitelma
Jenny jatkaa parantumistaan /I/ finaalipaikalla ja on saavuttamassa /I/ -tavoitteen alkuasemassa. Seuraavassa istunnossamme keskitytään vastuuvapauden myöntämiseen.
SOAP-muistiinpanoesimerkki fysioterapeuteille
Subjektiivinen
Alkuarvion aikaan Bobby valitti yläselkänsä tylsää särkyä tasolla 3-4 asteikolla 10. Bobby totesi, että ”kipu kasvaa päivän lopussa 6 tai 7”. Bobby vahvisti käyttävänsä lämpöä kotona ja huomaa, että ”lämpöpakkaus auttaa paljon”.
Tavoite
Kohdunkaulan selkärangan liikealue on toiminnallisen rajan sisällä, ja rintakehän yläosaan kohdistuu kipua taivutuksella ja laajennuksella. Kohdunkaulan selkärangan vahvuus on 4/5. Oikean sivuttaisen yläraajan liikealue on toiminnallisen rajan sisällä ja vahvuus on 5/5. Palpaatio on positiivinen paraspinaalisissa lihaksissa tasolla C6 - T4, oikea puoli on pienempi kuin vasen. Tunne on normaaleissa rajoissa.
Arviointi
Bobby kärsii rintakehän yläselän kipuista.
Suunnitelma
Tapaa Bobbyn viikoittain menetelmiä varten, mukaan lukien kosteat lämpöpakkaukset, ultraääni ja terapeuttiset harjoitukset. Tavoitteena on vähentää kipua nollaan ja parantaa toiminnallisuutta.
SOAP-muistiinpanoesimerkki lääkäreille
Subjektiivinen
66-vuotias Darleene saapuu verenpainetaustaansa seurantaan. Hän ilmoittaa voivansa hyvin ja kieltää huimauksen, päänsäryn tai väsymyksen.
Sairaushistoria: Darleenella ei ole merkittävää aikaisempaa sairaushistoriaa verenpainetaudin lisäksi. Hänen nykyinen lääkitysohjelmansa koostuu yksinomaan HCTZ: sta 25 mg päivässä.
Elämäntapa: Viimeisten kolmen kuukauden aikana Darleene on menettänyt onnistuneesti 53 kiloa toteuttamalla vähärasvaisen ruokavalion ja sisällyttämällä päivittäiset 10 minuutin kävelyretket. Erityisesti, hän myöntää myös kuluttavansa kaksi lasillista viiniä iltaisin. Darleene kiistää käyttävänsä käsikauppalääkkeitä, kuten kylmälääkkeitä tai kasviperäisiä lisäravinteita.
Tavoite
Elintärkeät merkit:
- BP: 153/80 mmHg
- Pulssi: 76 lyöntiä minuutissa
- Paino: 155 paunaa
- Korkeus: 55 tuumaa
- BMI: ~30
- Yleinen ulkonäkö: Hyvin ravittu, ei akuuttia ahdistusta.
- HEANT: Normokefalinen, atraumaattinen, atraumaattinen, atraumaattinen (pää, silmät, korvat, nenä, kurkku - kaikki normaalit).
- Kaula: Joustava, ei kaulalaskimodistensiota (JVD).
- Keuhkot: Selvä auskultaatioon kahdenvälisesti.
- Sydän: Säännöllinen nopeus ja rytmi, ei nurinaa.
- Vatsa: Pehmeä, ei-herkkä, ei organomegaliaa.
- Raajat: Ei turvotusta.
Arviointi
Darleene on täällä seuratakseen verenpainetautiaan. Se ei ole hyvin hallinnassa, koska verenpaine ylittää tavoitteen 135/85. Mahdollinen laukaisija hänen huonolle HTN: n hallinnassaan voi olla alkoholin käyttö tai liikalihavuus.
Suunnitelma
1. Elämäntapamuutokset
- Jatka vähärasvaista ruokavaliota ja liikuntaa: Kannusta Darleenea ylläpitämään nykyistä terveellistä ruokavaliotaan.
- Lisää fyysistä aktiivisuutta: Painonpudotuksen ja yleisen terveyden tukemiseksi suosittelen kävelyn keston lisäämistä asteittain 20-30 minuuttiin päivässä.
- Kohtalainen alkoholin saanti: Keskustele liiallisen alkoholinkäytön mahdollisista kielteisistä vaikutuksista verenpaineen hallintaan. Darleene suostuu rajoittamaan viininsaanninsa viikonloppuiltoihin vain kokeena sen vaikutuksen arvioimiseksi verenpaineeseen.
2. Seuranta ja seuranta
- Kodin verenpaineen (BP) seuranta: Kehota Darleenea seuraamaan verenpainettaan säännöllisesti kotona ja pitämään päiväkirjaa lukemien dokumentoimiseksi.
- Kaliumtason tarkistus: Suunnittele verikoe arvioidaksesi hänen kaliumtasonsa diureettien käyttöön liittyvän mahdollisen elektrolyyttiepätasapainon vuoksi.
- Seurantatapaaminen: Suunnittele seurantaklinikkakäynti kuukauden kuluessa. Tällä vierailulla Darleenen tulisi tuoda BP-päiväkirjansa tarkistettavaksi. Hänen edistymisensä, verenpainelukemansa ja yleisen arvioinnin perusteella ACE-estäjälääkityksen lisäämistä voidaan harkita, jos verenpaine pysyy hallitsemattomana.
SOAP-muistiinpanoesimerkki hierontaterapeuteille
Subjektiivinen
Fred totesi, että hänen viimeisestä hoidostaan oli kulunut noin kuukausi. Fred totesi, että hän ”on viettänyt paljon enemmän aikaa tietokoneellaan” ja liittää tämän lisääntyneen jännityksen yläselässä ja kaulassa. Tällä hetkellä Fred kokee tylsän kipeän 4/10 vasemmalla trapezius-alueellaan. Hän ”haluaisi rentouttavan hieronnan, joka keskittyy kaulaani ja hartioihini”.
Tavoite
Arkuus lapaluun vasemmassa yläkulmassa. Brutto BUE ja kohdunkaulan lujuus. Tarjolla oli koko vartalohieronta. TRP:t oikeassa yläosassa ja lapaluussa. Tarjosi asiakkaalle koulutusta asennosta tietokoneen ääressä. Annettiin monisteita ja ohjeistettiin harjoituksista. Kaikki hoito pidettiin Pt.
Arviointi
Fred ilmoitti 1/10 kivusta hoidon jälkeen. Hyvä ymmärrys, palautusosoitus venytyksistä ja harjoituksista - ei haittavaikutuksia hoitoon.
Suunnitelma
Jatkaa DT- ja TRP-työtä selän yläosassa ja kaulassa tarpeen mukaan. Arvioi ryhti ja istuminen uudelleen seuraavalla vierailulla.
Klikkaa tästä nähdäksesi meidän SOAP-muistiinpanot hierontaterapiamalliin.
