Skabelon til sagsnotater

For at skrive en effektiv sagsnote skal du bruge et klart, objektivt sprog til at dokumentere klientens aktuelle status, fremskridt og eventuelle væsentlige begivenheder eller interventioner under sessionen. Strukturer noten kronologisk, inklusive sessionens dato, klokkeslæt, og varighed. Undgå jargon eller forkortelser, og sørg for, at noten er læselig og velorganiseret.

Sagsnotater skal være detaljerede nok til at give en omfattende oversigt over klientens behandling og fremskridt, men kortfattede nok til at være let læselige. De skal indeholde relevante detaljer om klientens mentale status, adfærd og svar på interventioner samt enhver ny information eller indsigt opnået under sessionen.

Væsentlige oplysninger, der skal medtages i sagsnotater, inkluderer klientens navn, fødselsdato, og alle relevante identificerende oplysninger. Noten skal også indeholde datoen, tid, og varighed af sessionen og navnet og legitimationsoplysningerne for klinikeren, der skriver noten. Derudover skal noten dokumentere klientens præsenterende problem, enhver relevant historie, behandlingsplanen og eventuelle specifikke indgreb eller anbefalinger foretaget under sessionen.