قالب ملاحظات تقدم SOAP

لكتابة مذكرة تقدم عملية، ابدأ بمعلومات تعريف المريض، متبوعة بتاريخ ووقت لقاء المريض. لخص الأعراض الحالية للمريض والتغيرات منذ الزيارة الأخيرة والعلامات الحيوية ذات الصلة مثل درجة الحرارة وضغط الدم والبيانات الأخرى. قم بتوثيق التقييم، بما في ذلك أي تشخيصات أو مشاكل تتم معالجتها، وحدد خطة الرعاية، بما في ذلك أي أدوية أو علاجات أو إحالات جديدة. اختتم الملاحظة بتوقيعك وبيانات الاعتماد الخاصة بك.

تُستخدم طريقة ملاحظة تقدم SOAP على نطاق واسع لتوثيق لقاءات المرضى. وتتكون من أربعة أقسام: الذاتية والموضوعية والتقييم والخطة. يتضمن القسم الشخصي الشكوى الرئيسية للمريض والمعلومات الذاتية ذات الصلة. يحتوي القسم الموضوعي على نتائج الفحص البدني والعلامات الحيوية والنتائج المختبرية والبيانات الموضوعية الأخرى. يلخص قسم التقييم الانطباع السريري، بما في ذلك التشخيصات أو المشكلات التي تتم معالجتها. يحدد قسم الخطة خطة العلاج المقترحة، بما في ذلك الأدوية الجديدة أو العلاجات أو الإحالات أو تعليمات المتابعة.

لكتابة ملاحظات SOAP بكفاءة، تعرف على صيغة SOAP وتدرب على استخدامها بانتظام. استخدم القوالب والاختصارات والمصطلحات الطبية بعناية، وركز على التقاط التفاصيل الأساسية مع تجنب المعلومات غير الضرورية. فكر في استخدام برنامج تحويل الصوت إلى نص أو خدمات الإملاء لتسريع عملية كتابة الملاحظات. قم بمراجعة وتحرير ملاحظاتك قبل الانتهاء منها لضمان الدقة والاكتمال.