ما الذي يجب تضمينه في مذكرة سردية للتمريض؟
تعد وثائق التمريض جيدة التنظيم أمرًا بالغ الأهمية لضمان استمرارية رعاية المريض، وتعزيز سلامة المريض، وتلبية المعايير القانونية والمهنية. فيما يلي العناصر الأساسية التي يجب تضمينها في مذكرة سردية للتمريض:
بيانات ذاتية
يلتقط قسم البيانات الذاتية وجهة نظر المريض، بما في ذلك شكواه الرئيسية أو ما يبلغ عنه المريض كسبب لزيارته، والأعراض الحالية التي وصفها المريض، والاقتباسات ذات الصلة بكلماته الخاصة، وتقييم الألم باستخدام مقياس موحد.
البيانات الموضوعية
تشكل النتائج الموضوعية العمود الفقري للتقييم السريري في مذكرة سردية للتمريض. يجب أن يتضمن هذا القسم العلامات الحيوية (درجة الحرارة وضغط الدم ومعدل ضربات القلب ومعدل التنفس والتشبع بالأكسجين) ونتائج الفحص البدني والتاريخ الطبي للمريض ونتائج الاختبارات المعملية والتشخيصية ذات الصلة وتفاصيل إدارة الدواء وأي علاجات أو إجراءات يتم إجراؤها.
التقييم
يقوم قسم التقييم في المذكرة السردية التمريضية بتجميع البيانات الذاتية والموضوعية لتقديم صورة واضحة عن حالة المريض. يجب أن يتضمن تقييمًا شاملاً لحالة المريض، وتفسير النتائج السريرية، والتغييرات الملحوظة منذ التقييم الأخير، واستجابة المريض للتدخلات أو العلاجات.
خطة
يوضح قسم الخطة الخطوات التالية في رعاية المرضى، بما في ذلك التدخلات التمريضية المحددة، وتثقيف المريض، والإحالات أو الاستشارات، والاختبارات أو الإجراءات المعلقة، وأي متطلبات متابعة.
يمكن أيضًا استخدام الملاحظة السردية التمريضية جنبًا إلى جنب ملاحظات التقدم لقالب التمريض لإعلام صنع القرار السريري وحفظ السجلات الطبية.
تُستخدم قوالب الملاحظات السردية للتمريض بشكل شائع داخل المستشفيات للممرضات لتقديم معلومات موجزة تتعلق بحالة المريض. إنها صيغة تدوين الملاحظات المفيدة للغاية في تسهيل نتائج العلاج العالية وحلول الرعاية الصحية. من خلال ذلك، يمكنك مراقبة وتسجيل جميع المعلومات الهامة المتعلقة بالرعاية المتلقاة، بالإضافة إلى إنتاج رؤى غنية تسلط الضوء على الفروق الدقيقة والخفايا المختلفة لصحة المريض.
على عكس ملاحظات التقدم، توجد قوالب الملاحظات السردية التمريضية في شكل فقرة للسماح بسرد أكثر تفصيلاً للحالة الصحية للمريض. يمكن لمتخصصي الرعاية الصحية الحصول على سجل كامل يلتقط جميع التفاصيل، والتي قد تكون مطلوبة في الحالات الغامضة أو المعقدة التي تتطلب مزيدًا من المعلومات. دمج السرد ملاحظة تمريض يمكن أن ترى النماذج رعاية أكثر كفاءة وتطورًا أفضل للتقييمات التي تتناول بشكل مباشر قضايا الرعاية الصحية البارزة والأساسية. قم بإنشاء قصة دقيقة لرحلة الرعاية الصحية لمريضك، وارفع مستوى الرعاية في مكان عملك.
