Vaka Notları Şablonu

Etkili bir vaka notu yazmak için, müşterinin mevcut durumunu, ilerlemesini ve oturum sırasındaki önemli olayları veya müdahaleleri belgelemek için açık, objektif bir dil kullanın. Oturumun tarihi, saati ve süresi dahil olmak üzere notu kronolojik olarak yapılandırın. Jargon veya kısaltmalardan kaçının, ve notun okunaklı ve iyi organize olduğundan emin olun.

Vaka notları, müşterinin tedavisi ve ilerlemesinin kapsamlı bir kaydını sağlayacak kadar ayrıntılı, ancak kolayca okunabilecek kadar özlü olmalıdır. Müşterinin zihinsel durumu, davranışı ve müdahalelere verilen tepkilerin yanı sıra oturum sırasında edinilen yeni bilgileri veya içgörüleri hakkında ilgili ayrıntıları içermelidirler.

Vaka notlarına dahil edilmesi gereken temel bilgiler müşterinin adını, doğum tarihini ve ilgili tanımlayıcı bilgileri içerir. Not ayrıca oturumun tarihini, saatini ve süresini ve notu yazan klinisyenin adını ve kimlik bilgilerini içermelidir. Ek olarak, not müşterinin sunduğu sorunu, ilgili herhangi bir geçmişi, tedavi planını ve seans sırasında yapılan özel müdahaleleri veya önerileri belgelemelidir.