แม่แบบบันทึกความคืบหน้า SOAP

ในการเขียนบันทึกความคืบหน้าในทางปฏิบัติ ให้เริ่มต้นด้วยข้อมูลระบุของผู้ป่วย ตามด้วยวันที่และเวลาที่ผู้ป่วยพบกันสรุปอาการปัจจุบันของผู้ป่วยการเปลี่ยนแปลงตั้งแต่การเยี่ยมครั้งสุดท้าย และสัญญาณสำคัญที่เกี่ยวข้องเช่นอุณหภูมิ ความดันโลหิต และข้อมูลอื่น ๆจัดทำเอกสารการประเมินรวมถึงการวินิจฉัยหรือปัญหาใด ๆ ที่ได้รับการแก้ไขและสรุปแผนการดูแล รวมถึงยา การรักษา หรือการอ้างอิงใหม่ ๆสรุปบันทึกด้วยลายเซ็นและข้อมูลประจำตัวของคุณ

วิธีการบันทึกความคืบหน้าของ SOAP ใช้กันอย่างแพร่หลายในการจัดทำเอกสารการเผชิญหน้าผู้ป่วยประกอบด้วยสี่ส่วน ได้แก่ อัตนัยวัตถุประสงค์การประเมินและแผนส่วนอัตนัยประกอบด้วยข้อร้องเรียนหลักของผู้ป่วยและข้อมูลอัตนัยที่เกี่ยวข้องส่วนวัตถุประสงค์ประกอบด้วยผลการตรวจทางกายภาพ สัญญาณสำคัญ ผลในห้องปฏิบัติการ และข้อมูลวัตถุประสงค์อื่น ๆส่วนการประเมินสรุปความประทับใจทางคลินิก รวมถึงการวินิจฉัยหรือปัญหาที่ได้รับการแก้ไขส่วนแผนสรุปแผนการรักษาที่เสนอรวมถึงยาใหม่ การบำบัด การอ้างอิง หรือคำแนะนำในการติดตาม

ในการเขียนบันทึก SOAP อย่างมีประสิทธิภาพให้ทำความคุ้นเคยกับรูปแบบ SOAP และฝึกใช้เป็นประจำใช้เทมเพลต ตัวย่อ และคำศัพท์ทางการแพทย์อย่างระมัดระวังและมุ่งเน้นไปที่การบันทึกรายละเอียดที่สำคัญในขณะที่หลีกเลี่ยงข้อมูลที่ไม่จำเป็นพิจารณาใช้ซอฟต์แวร์เสียงต่อข้อความหรือบริการคำสั่งเพื่อเร่งกระบวนการเขียนบันทึกตรวจสอบและแก้ไขบันทึกของคุณก่อนที่จะเสร็จสิ้นเพื่อให้แน่ใจว่ามีความถูกต้องและสมบูรณ์