Modelo de notas de progresso do SOAP

Para escrever uma nota prática de progresso, comece com as informações de identificação do paciente, seguidas pela data e hora do encontro com o paciente. Resuma os sintomas atuais do paciente, as mudanças desde a última consulta e os sinais vitais relevantes, como temperatura, pressão arterial e outros dados. Documente a avaliação, incluindo quaisquer diagnósticos ou problemas abordados, e descreva o plano de tratamento, incluindo quaisquer novos medicamentos, tratamentos ou encaminhamentos. Conclua a nota com sua assinatura e credenciais.

O método de nota de progresso do SOAP é amplamente usado para documentar encontros com pacientes. Consiste em quatro seções: subjetiva, objetiva, avaliação e plano. A seção subjetiva inclui a queixa principal do paciente e as informações subjetivas relevantes. A seção objetiva contém os resultados do exame físico, sinais vitais, resultados laboratoriais e outros dados objetivos. A seção de avaliação resume a impressão clínica, incluindo diagnósticos ou problemas abordados. A seção do plano descreve o plano de tratamento proposto, incluindo novos medicamentos, terapias, encaminhamentos ou instruções de acompanhamento.

Para escrever notas SOAP de forma eficiente, familiarize-se com o formato SOAP e pratique usá-lo regularmente. Use cuidadosamente modelos, abreviações e terminologia médica e concentre-se em capturar detalhes essenciais, evitando informações desnecessárias. Considere usar software de voz para texto ou serviços de ditado para acelerar o processo de escrever notas. Revise e edite suas anotações antes de finalizá-las para garantir precisão e integridade.