Modelo de nota clínica

As informações específicas incluídas em uma nota clínica dependem do tipo de assistência médica em que você trabalha e da sessão que você teve com um cliente. No entanto, existem certos tipos de informações que devem ser incluídos nas notas clínicas, como informações básicas do paciente, queixa principal, histórico, alergias e medicamentos, exames realizados, notas adicionais sobre o tratamento clínico e a assinatura do profissional de saúde para prestação de contas.

As notas clínicas têm vários usos. Eles geralmente são compartilhados entre os membros da equipe de atendimento ao paciente para melhorar a comunicação e a coordenação dos cuidados. Eles também podem ser usados em situações jurídicas e de seguros. Os profissionais de saúde usam notas clínicas para garantir que suas decisões clínicas sejam bem informadas.

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Novamente, isso depende do encontro específico que sua nota clínica registra. No entanto, é uma boa ideia escrever notas clínicas com 1 a 2 páginas. Isso geralmente permite a inclusão de todas as informações relevantes sem se tornar excessivamente longo.