Templat Nota Pesakit

Menulis nota pesakit yang berkesan memerlukan kejelasan dan ketepatan. Mereka mesti ringkas tetapi komprehensif, mendokumentasikan semua maklumat subjektif dan objektif yang relevan seperti penemuan klinikal, keputusan yang dibuat, rancangan rawatan, dan penjagaan yang diberikan. Sertakan hanya maklumat yang berkaitan untuk memastikan mana-mana penyedia penjagaan kesihatan dapat memahami dan menindaklanjuti kes tersebut tanpa kekaburan.

Nota pesakit biasanya merangkumi pengenal pasti, sejarah perubatan, penemuan klinikal, keputusan ujian diagnostik, dan kemungkinan janji dan rawatan susulan. Mereka juga harus merekodkan sebarang ubat yang ditetapkan, tindak balas pesakit, dan perubahan dalam keadaan pesakit mereka untuk memberikan gambaran menyeluruh mengenai interaksi tersebut.

Mengekalkan nota pesakit adalah amalan standard untuk profesional kesihatan di semua disiplin penjagaan kesihatan. Catatan ini membentuk bahagian penting dalam rekod perubatan, membantu kesinambungan penjagaan, memudahkan komunikasi di kalangan penyedia penjagaan, dan berfungsi sebagai dokumen undang-undang yang mematuhi peraturan perubatan. Itulah sebabnya penyedia penjagaan kesihatan biasanya menjalani latihan seperti penulisan nota SOAP untuk memastikan mereka sentiasa bersedia.