Templat Nota Kes

Untuk menulis nota kes yang berkesan, gunakan bahasa yang jelas dan objektif untuk mendokumentasikan status semasa pelanggan, kemajuan, dan sebarang peristiwa atau campur tangan penting semasa sesi. Susun nota secara kronologi, termasuk tarikh, masa dan tempoh sesi. Elakkan jargon atau singkatan, dan pastikan nota itu boleh dibaca dan teratur dengan baik.

Nota kes harus cukup terperinci untuk memberikan catatan komprehensif mengenai rawatan dan kemajuan pelanggan tetapi cukup ringkas untuk mudah dibaca. Mereka harus memasukkan butiran yang relevan mengenai status mental, tingkah laku, dan tindak balas pelanggan terhadap campur tangan, serta sebarang maklumat atau pandangan baru yang diperoleh semasa sesi.

Maklumat penting yang mesti disertakan dalam nota kes termasuk nama pelanggan, tarikh lahir, dan sebarang maklumat pengenalan yang relevan. Nota itu juga harus merangkumi tarikh, masa, dan tempoh sesi dan nama dan kelayakan doktor yang menulis nota tersebut. Di samping itu, nota itu harus mendokumentasikan masalah pelanggan yang hadir, sebarang sejarah yang relevan, rancangan rawatan, dan sebarang campur tangan atau cadangan khusus yang dibuat semasa sesi tersebut.