Ejemplo de nota de tratamiento

A diferencia de las notas de evolución de salud mental, no existe un enfoque en blanco y negro para redactar notas de tratamiento. Sin embargo, es importante que sea conciso y que sólo anote exactamente lo que es relevante para el paciente. Aunque la taquigrafía es cómoda, también es mejor evitar las abreviaturas en la medida de lo posible, ya que pueden adoptar significados diferentes según el ámbito sanitario.

Todo lo que ayude a la salud del paciente debe ir en una nota de tratamiento. Esto incluye radiografías, valoraciones, evaluaciones, cuestionarios, ejercicios, técnicas cognitivas, instrumentos físicos utilizados, masajes y mucho más. No hay un tipo de tratamiento específico, es simplemente cualquier cosa que ayude a la recuperación del paciente.

Las notas de tratamiento deben tomarse durante cada sesión con un paciente. No recopile varias sesiones en un solo documento, ya que esto puede resultar confuso para otros profesionales que puedan revisar sus notas. En su lugar, haga una nota de tratamiento para cada sesión. Lo ideal es que, durante la sesión, tome notas generales y, después de la cita, deje algo de tiempo para revisar y añadir cualquier detalle adicional. No querrá ocupar demasiado tiempo durante sus citas anotando cosas, ya que esto puede restar valor a la experiencia del paciente.